感染病学（上海交通大学）细菌性痢疾－王晖

细菌性痢疾上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科王晖概论病原学流行病学发病机制与病理解剖临床表现并发症实验室检查诊断与鉴别诊断治疗预防【概论】简称“菌痢〞(bacillarydysentery)志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化在我国，仅次于病毒性肝炎和结核病的重要法定传染病【概论】腹痛、腹泻，里急后重，粘液脓血便可伴有发热和全身毒血症感染性休克，中毒性脑病【病原学】肠杆菌科志贺菌属G-有菌体、无鞭毛、无荚膜无芽孢最适宜需氧环境生长菌体鞭毛伤寒杆菌【病原学】4群A痢疾志贺菌12个血清型有神经毒素〔外毒素〕—最严重B福氏志贺菌—最常见6个血清型和10个亚型C鲍氏志贺菌—18个血清型D宋氏志贺菌—1个血清型各亚型间没有交叉免疫菌名群葡萄糖甘露糖血清型及亚型痢疾志贺菌A+-1—12

福氏志贺菌B++1a、b、c、2a、b、3a、b、c、4a、b、c、5a、b、6、x、y

我国最常见，以2a型为多鲍氏志贺菌C++1—18宋内志贺菌D++1

欧美最常见志贺菌属的分型〔4群/47血清型〕【病原学】内毒素全身毒血病症A群外毒素〔志贺毒素，ST〕

肠毒素样反响、神经毒、细胞毒临床表现

内毒素—主要致病物外毒素〔志贺毒素〕神经毒〔产生神经系统病症〕细胞毒〔肠粘膜细胞坏死〕肠毒素〔类似霍乱肠毒素，水样泻〕生存能力较强〔宋内>福氏>鲍氏>痢疾〕【病原学】【病原学--抵抗力】外界生存力强瓜果、蔬菜及污染物上生存1~3周温度越低,生存时间越长抵抗力:D>B>C>A对各种消毒剂敏感６０℃１０min或直射阳光下３０min即可灭活【流行病学】传染源：急、慢性病人和带菌者传播途径：粪口食物、水苍蝇、蟑螂手、生活接触易感人群：人群普遍易感，免疫力不持久

各菌群及血清型之间无交叉免疫有交叉抗药性，易反复感染流行特征：终年散发，夏秋季多发儿童、青年流行季节性123456789101112月感染科三区划分：清洁区半污染区污染区肠道五不出门【发病机制与病理解剖】发病取决于人体抵抗力致病力细菌数量致病力强的少量志贺菌亦能引起发病【发病机制与病理解剖】

不光滑型脂多糖O抗原介导细菌吸附具侵袭上皮细胞并在其中繁殖能力侵袭繁殖后可产生毒素致病须具备3个条件【发病机制与病理解剖】痢疾杆菌消化道大局部被杀灭免疫力↓肠粘膜上皮细胞和固有层中繁殖炎症反响和溃疡腹痛、腹泻和脓血便极少侵入粘膜下层和血流罕有败血症【发病机制与病理解剖】毒素外毒素肠粘膜细胞坏死→水泻，神经病症内毒素小血管痉挛→微循环障碍损伤血管壁→DIC和血栓加重感染型休克，重要脏器功能衰竭脑水肿、脑疝昏迷、抽搐、呼吸衰竭【发病机制与病理解剖】病变部位乙状结肠和直肠病理表现急性期：弥漫型纤维蛋白渗出性炎症

(仅限固有层)

慢性期：水肿、增厚、狭窄中毒型：结肠病变轻，全身病变重

脑水肿【临床表现】潜伏期：1～2天严重度：A>B>D/B易慢性化一、急性菌痢自然病程1～2周1.普通型〔典型〕：起病急，畏寒、发热，多为38～39℃以上，伴头昏、头痛、恶心等全身中毒病症及腹痛、腹泻，10~20次/日,粘液脓血便，伴里急后重。左下腹压痛明显，肠鸣音亢进，可触及痉挛的肠索。病程约一周左右。2.轻型〔非典型〕：全身中毒病症、肠道病症轻【临床表现】3.中毒型：儿童多见、起病急、病势凶、高热肠道病症轻、全身毒血症病症重 休克型〔周围循环衰竭型〕：感染性休克、较常见脑型〔呼吸衰竭型〕：严重脑病症、病死率高混合型：有以上两型之表现，最凶险、病死率很高【临床表现】二、慢性菌痢病程超过二个月慢性化原因：

人体方面：营养不良胃肠道慢性疾病肠道分泌型IgA↓免疫力低下急性期未及时诊断和治疗、治疗不彻底细菌方面：B群易转为慢性耐药株【临床表现】慢性菌痢 急性发作型：慢性菌痢因进食生冷、受凉而突然发病。慢性迁延型：急性菌痢后，迁延不愈，长期反复出现腹痛、腹泻。慢性隐匿型：1年内有急性菌痢史，无临床病症。【并发症及后遗症】志贺菌血行感染溶血性尿毒综合征关节炎神经系统后遗征【并发症】痢疾杆菌败血症：主要见于营养不良儿童或免疫功能低下患者的早期，临床病症重，病死率高〔可达46%〕，及时应用有效抗生素可降低病死率。溶血尿毒综合征〔HUS〕：原因不明，可能与内毒血症、细胞毒素、免疫复合物沉积等因素有关。常因突然出现血红蛋白尿而被发现，表现为进行性溶血性贫血；高氮质血症或急性肾功能衰竭；出血倾向及血小板减少等。皮质激素治疗有效。关节炎：菌痢并发关节炎较少见。主要在病程2周左右，累及大关节引起红肿和渗出。关节液培养无菌生长，而志贺菌凝集抗体可为阳性，血清抗“O〞值正常，可视为一种变态反响所致，激素治疗可缓解。

【实验室检查】血象：WBC↑，NE↑，慢性期有贫血粪便：外观：粘液脓血状镜检：大量脓细胞和红细胞，Mφ培养：用药前，脓血局部，药敏试验核酸检测：早期、快速、基因探针PCR方法可测死菌DNA检测条件要求高、尚未推广粪便外观粪便镜检培养：早期、新鲜勿与尿液混含粘脓血的粪便或肠拭屡次送检【实验室检查】急性期可见肠粘膜明显充血、高度水肿、点片状出血、糜烂、溃疡，大量粘液脓性分泌物附着以及肠管痉挛等改变。慢性期的肠粘膜多呈颗粒状，血管纹理不清，呈苍白肥厚状，有时可见息肉或瘢痕等改变。【乙状结肠镜检查】诊断要点〔一〕流行病学：夏秋季节、不洁饮食史典型四大病症急性非典型性，慢性菌痢诊断中毒性菌痢神经系统病症重，胃肠道病症轻肛拭或盐水灌肠【诊断与鉴别诊断】诊断要点〔二〕临床诊断病例：不洁饮食史或菌痢病人接触史腹痛、腹泻、粘液脓血便、里急后重粪便镜捡：白细胞或脓细胞≥１５个，可见红细胞可排除其他原因引起的腹泻确诊病例，除了以上４点外，病原学检查，粪便培养志贺菌属阳性为确诊依据【诊断与鉴别诊断】一、急性菌痢1、急性阿米巴痢疾：(1)病原及流行病学(2)全身病症(3)胃肠道病症(4)粪便检查(5)乙状结肠镜检查2、细菌性胃肠型食物中毒集体进餐同一食物，食物被细菌及毒素污染，常见菌沙门氏，确诊从呕吐可疑食物中检出同一病原菌。〔二〕鉴别诊断表急性菌痢与急性阿米巴痢疾的鉴别急性菌痢阿米巴痢疾潜伏期1-2天1-2周病原志贺菌阿米巴原虫流行病学散发、可引起流行散发性全身病症较重、多有发热、毒血症明显轻微、多不发热、毒血症少见胃肠道病症腹痛重、有里急后重腹痛轻、无里急后重腹泻每日10屡次或数10次腹泻每日数次腹部压痛部位左下腹多见右下腹多见粪便检查量少、为粘液脓血便量多、暗红或果酱色血便、有腥臭镜检可见满视野散在的红细胞镜检可见少量白细胞、成串陈旧及大量成堆的白细胞和少量巨噬红细胞、常有夏-雷晶体、有阿米细胞、培养有志贺菌巴滋养体，培养志贺菌阴性血象白细胞↑、中性粒细胞↑变化少、无特异性乙状结肠镜检查肠粘膜弥漫性充血、水肿肠粘膜大多正常、有散在溃疡及浅表溃疡边缘隆起、周围有红晕【诊断与鉴别诊断】2.慢性菌痢结肠癌及直肠癌慢性非特异性溃疡性结肠炎慢性血吸虫病3.中毒性菌痢休克型 其他感染性休克脑型 流行性乙型脑炎正常病毒脑化脑结脑外观清清或微混混浊毛玻璃样压力(cmH2O)5-12正常或↑>20正常或↑细胞数/L0-8x106<500x106>1000×106100-500×106蛋白(g/L)0.15-0.45正常或↑~11~2or>2糖(mmol/L)2.8-4.2正常或↑↓↓Cl(mmol/L)120-130正常↓↓细菌涂片--++实验室检查：CSF实验室检查腰穿【治疗】1急性菌痢：疗程7天，两次培养阴性一般治疗：隔离、休息、饮食、水电解质及酸碱平衡病原治疗：喹诺酮类，卡那霉素、庆大霉素，阿米卡星三代头孢霉素2慢性菌痢治疗其他肠道疾病，或其他系统疾病〔糖尿病〕病原治疗：细菌培养+药敏，重复疗程，灌肠菌群失调处理【治疗】2.慢性菌痢治疗其他肠道疾病，或其他系统疾病〔糖尿病〕病原治疗：细菌培养+药敏，重复疗程，灌肠菌群失调处理【治疗】中毒性菌痢一般治疗病原治疗对症处理降温镇静：防止惊厥所致脑水肿休克型扩容、纠正酸中毒→扩血管药解痉→血压不升用升压药保护重要脏器糖皮质激素脑型甘露醇扩血管药解除脑血管痉挛防止呼衰激素【预防】管理好传染源早期发现患者和带菌者，早期隔离〔直至粪便培养隔日一次，连续2～3次阴性方可解除隔离〕。早治疗，彻底治疗。切断