压疮护理新进展

压疮护理新进展112345

内容提要压疮的定义及评估湿性愈合理论及优点发生压疮的高危人群如何预防压疮压疮的分期2压疮的定义

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。3

要求在患者入院时、入院后定期或随时就压疮危险因素作定性、定量的综合分析。对高危患者实行重点预防,使有限的医疗资源得以合理分配和利用,提高预防护理的有效性。

积极评估是预防压疮的关键！4第一步：评估是否属于危险人群第二步：对属于危险人群者，进一步进行危险因素的评估第三步：若已经发生压疮，要进行压疮局部评估

压疮的评估三步曲5

第一步：评估是否属于危险人群1．瘫痪：偏瘫、截瘫或脑瘫病人2．昏迷的病人

3．大小便失禁的病人

4．使用支架或石膏的病人5．麻痹病人：

（下肢麻痹、四肢麻痹和半身麻痹等）

6．营养不良

7．身体衰弱者

8．疼痛的病人，为避免疼痛而不敢活动

9．老年人

10.发热病人

11.肥胖者

12.使用镇静剂的人

6第二步：危险因素的评估Braden评分法

（重点）

Anderson评分法

国内评分法

7Braden量表评分内容

评分标准1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶而潮湿很少潮湿活动卧床不起局限于椅偶而步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好摩擦和剪切力有问题有潜在问题无明显问题总分23分，最低分6分得分越低发生压疮的危险性越大8精选pptBraden量表1998年进行了大样本的多中心研究，确定18分是合适的诊断界值。2002年再次确认18分作为预测压疮发生危险的诊断界值。其中：15-18分提示轻度危险，

13-14分提示中度危险

10-12分以下提示高度危险

9分以下提示极度危险。

9压疮局部的评估

简图描述法：用简图表示压疮的大小、位置及现状。10

易发生压疮的高危人群

（1）老年人皮肤血运差，组织修复能力减弱，活动能力下降，感觉迟钝。（2）肥胖者体重过重，活动能力下降，易出汗。（3）营养不良病人负氮平衡，组织修复能力差，骨突处缺少保护。（4）昏迷、瘫痪及感觉障碍病人不能自主变换体位。11（5）水肿病人皮肤弹性差，对损伤因素的抵抗能力下降。（6）疼痛病人为避免疼痛常采取强迫体位。（7）矫形器具固定病人翻身等活动受限，局部组织受压。（8）大小便失禁病人皮肤经常受潮湿污秽的刺激。（9）高热病人出汗多，活动能力下降，能量消耗多。（10）使用镇静剂病人感觉和活动能力下降。12压疮的易发部位仰卧位：易发于枕外隆凸部、肩胛部、肘部、骶尾部、足跟13压疮的易发部位侧卧位：易发于耳廓、肩峰部、肋骨、股骨粗隆、髋部、膝部（内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝）

14压疮的易发部位俯卧位：易发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖

15压疮分期（国际压疮分级系统）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不明确分期（补充）可疑的深部组织损伤（补充）16压疮分期

Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。17压疮第一期伤口红斑印、皮肤完整局部血流受阻此期如护理措施到位,病变部位皮肤可恢复正常当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下18Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜目标：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。19Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。20Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片21Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直径小于5mm）消毒后直接贴薄膜敷料2.大水疱（直径大于5mm）消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡

22Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。23Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片24Ⅲ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：保护新鲜肉芽，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口25Ⅲ期压疮的敷料选用Ⅲ期偏浅的伤口，黄色腐肉较少，渗液中等时，可直接选用痊愈妥泡沫敷料覆盖伤口，每周换药1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的渗液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加快加大了吸收渗液的能力。26Ⅲ期压疮的敷料选用Ⅲ期偏深的伤口，有窦道和潜行的伤口，渗液偏多时，选用液超妥藻酸钙敷料和其他二层敷料合用，如：痊愈妥、纱布等。液超妥可以吸收大量的渗液，有止血的作用，还可用于窦道的填塞。根据渗液量每2-3天换药一次。27Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）28Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片29Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用深达骨骼肌腱

骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝胶保护肌腱骨骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填塞窦道。每3天换药一次。30不可分期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）31不可分期压疮的患者照片32不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1影响伤口评估2影响肉芽生长3影响伤口收缩4影响表皮细胞的爬行5促进细菌生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。33

可疑的深部组织损伤

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。34可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。35感染伤口

如果出现伤口周围皮肤红肿热痛、渗出物呈脓性或有异味，全身发热、白细胞升高等感染象,应该首先进行抗感染治疗，包括全身治疗和局部治疗。局部伤口要选用含有抗菌作用的银离子敷料—爱银康，或者含药油纱备替格

感染伤口尽量不要用密闭性的敷料作为二层敷料，可选用纱布、棉垫、液超妥藻酸钙敷料等。36

记录部位大小分度组织形态气味渗出液量潜行隧道有无存在感染周围皮肤情况病人一般情况及基础疾病都需要做记录

37测量伤口的表面以人体的纵轴为标准垂直长度以人体横轴为标准水平长度记录形式：长（cm）×宽（cm）长宽38湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能39湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。40湿式愈合理论细胞只会游泳，不会“飞”！41如何预防压疮①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压42气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区43应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！预防剪切力的困惑44取半坐卧位时，要同时摇起膝下支架，若使用靠背架，要在膝下放软枕并将软枕固定于床缘，使屈髋30°，这样可防止身体下滑并扩大身体支持面。45酒精消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区46使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区47当压疮将不可避免的发生时我们怎么办？有效沟通！！！

48我们的病人及其家属要什么？

理性—解决问题感性—愉快的感