运动性和药物性哮喘

运动性哮喘1精选ppt

运动型哮喘（exercise-inducedasthma,EIA）JohnFloyer（18世纪）首次报道运动诱发性哮喘。

[定义]

运动后发生的急性一过性支气管痉挛和气道阻力增高的病理状态（扩张收缩）。临床表现为运动后急性发作胸闷、气喘及肺部可闻及哮鸣音等，程度轻重不一、可自行缓解（发作时间短暂）。

2精选ppt寒冷季节户外竞走、跑步、爬山、球类活动等最易诱发夏季游泳、划船、举重等则较少引起EIA。剧烈的运动比轻微运动易引起EIA。剧烈运动5～10min后引起EIA，短于5min运动很少引起3精选ppt发病率14%~90%。男>女，儿童青少年>成人。90%的哮喘病人喘息症状随运动量增加而加重。部分病人运动是诱发哮喘发作的唯一因素。多数EIA病人接触变应原或呼吸道感染等因素也可诱发哮喘的发作。Rupp等（166所高校）：64%的EIA者其静息时肺功能正常，无哮喘发作病史。40%的变应性鼻炎儿童没有临床哮喘表现，仅表现为EIA4精选ppt

发生机制一、热量及水份的丢失Horton：过度通气使气道水份和热丢失而引起哮喘。Deal：运动后气道的热量丢失与FEV1.0的下降程度正相关。温度下降：可直接刺激气道平滑肌，发生去极化收缩；气道平滑肌内ATP酶活性下降，引起“寒冷性”收缩；平滑肌对组胺等炎症介质反应性增加。Anderson：气道粘膜水份丢失，渗透压增高可引起肥大细胞脱颗粒，释放介质。（EIA形成的主因）5精选ppt二、炎症介质在EIA中的作用：Meltzer、Leff等：过度通气后，BALF中LTD4的浓度增高。抑制LT生成药物（zileuton）、LTD4受体拮抗剂（montelukast）对EIA有明显的保护作用。提示LTs可能参与EIA的发生。McFadden：运动后气道反应性复温，反应性充血和水肿，并促使肥大细胞、Eos释放His、LTs、NCF、PGF、缓激肽等致喘性炎症介质。6精选ppt三、神经机制在EIA中的作用肾上腺素能神经哮喘病人运动时交感神经反应性比正常人明显降低运动前使用去甲肾上腺素，支气管痉挛程度明显减轻

迷走神经（对EIA的发生意义更大）刺激迷走神经位于气道上皮连接处受体，导致支气管痉挛发生。迷走神经对温度、渗透压改变、介质等刺激反应性增强。7精选ppt

运动

干泠空气

交感活性↓

过度通气

热丢失

渗透压改变

水份丢失

肥大细胞失稳

气道冷却

介质释放

介质活性↑

α受体、迷走神经各种刺激性受体

支气管扩张减弱—支气管反应过强

EIA

运动诱发哮喘的发生机制

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其他机制：

非特异性气道高反应性：与过敏性哮喘一样存在BHR，但这种与运动相关高反应性和气道对组胺或乙酰甲胆碱的高反应性之间无相关性。

通气反应：分钟通气量越大，气道梗阻越重。

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临床表现1.剧烈运动开始后5～10min或运动停止后2～10min:出现胸闷、气短、呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音。2.运动停止30～60min逐渐缓解，少数病人持续2～3h3.严重程度:运动时通气水平运动持续的时间运动时吸入空气的含水量与上次EIA发作的间隔时间10精选ppt典型EIA发作：Ⅰ运动开始及运动中：交感神经兴奋性增高、气道轻度扩张。Ⅱ运动中或运动停止后2～10min：支气管痉挛，气道阻力增加，肺泡过度充气，FEV1.0、PEFR明显降低，FRV增加，PaO2明显下降，PaCO2增加，可有乳酸血症。Ⅲ运动停止后1/2～2h：支气管痉挛缓解，FEV1.0、PEFR逐渐恢复至运动前的水平。11精选pptEIA特征：1．EIA迟发反应：发生率10%~90%部分EIA在运动后第1次哮喘发作后4～12h发生第2次哮喘，称为运动性迟发相哮喘反应（exercise-inducedlateasthmaticreaction,EILAR）2．EIA不应性：发生率50%EIA发作后一段时间内（一般持续2~4h)再次运动时哮喘症状轻或无FEV1.0下降可不及前一次运动的一半。肥大细胞介质耗竭、内源性儿茶酚胺释放、PGE2产生？

12精选ppt3．运动性过敏反应（exercise-inducedanaphylaxis）少数病人运动后皮肤红、热、痒、荨麻疹、水肿、心律失常、胸闷气喘、腹痛、头痛、Bp下降甚至休克，肺功能改变不明显。可持续1/2h，时可危及生命。进食某种食物后进行运动出现荨麻疹、恶心、头晕、咽紧，食物依赖性运动性过敏反应(fooddependentexercise-inducedanaphylaxis）4．运动性咳嗽：发生时间和EIA相同，但不被沙丁胺醇和色甘酸钠阻断。与运动时气道失水程度和速度相关，吸入潮湿空气可预防。呼吸道渗透压的增高为诱发因素（刺激气道粘膜和粘膜下存在的无髓神经所致）。5．运动性支气管痉挛（exercise-inducedbronchoconstriction,EIB）：运动后无典型哮喘表现，但经肺功能测定:阻塞性通气功能障碍。13精选ppt诊断临床诊断：运动后数min出现支气管痉挛表现气喘出现或加剧、咳嗽、两肺哮鸣音等。

确定诊断:运动激发试验（金标准）。运动前后肺功能的变化FEV1.0或PEFR下降≥15%阳性。

1、平板踏跑法（最为标准）：运动6～8min。运动前、后每隔5min测量一次FEV1.0和PEF，测量20～30min。每次肺功能测量做3次，取最好的一次结果。FEV1.0或PEFR下降≥15%，有诊断意义。特异性传导（SGaw）或最大呼气中期流速（FEF25~75，FEF50）降低35%或以上有诊断意义。简单运动激发试验:室外快跑4~8分钟。激发试验前后测量肺功能。（室外干燥的冷空气更易诱发哮喘）14精选ppt

注意事项：1）上次EIA发作后3小时后；病人无症状，峰流速在预计值的75%以上停用茶碱类、β2AA、抗胆碱能药、吸入激素12h，停用口服糖皮质激素24h，停用抗组胺药、色甘酸钠48h；中老年病人需有心电和血压力监护；2)禁忌证：心脏病、高血压、严重心律失常、心力衰竭、呼吸功能障碍（FEV1.0小于预计值的70%）、哮喘发作、以及年老体弱和行动不便者。3）运动试验中如出现头晕、面色苍白或紫绀、心绞痛、明显的心律紊乱、进行性ST段下移、收缩压下降20mmHg以上或升高20mmHg等情况时应立即停止运动试验，给予相应的处理。15精选ppt2、踏车法（行车功量计测定）踏车负荷从12W～16W开始，每分钟递增30W～40W，至Hr达预计最大Hr的90%（最大Hr=220–Y）。在负荷下继续踏车4~6min。运动中踏车频率保持在60～70转/min。肺功能诊断标准同平板踏跑法。诊断运动诱发的迟发性哮喘反应（EILAR）时，FEV1.0、PEFR、SGaw下降率≥20%才判为阳性。16精选ppt防治

非药物防治1．养成用鼻呼吸的习惯，戴口罩，避免室外运动推荐室内项目或潮湿环境的运动，防止吸入干冷空气。2．体能训练，长期适当运动可提高哮喘病人的运动耐力。3．运动前热身运动（避免或减轻EIA的发生），能在以后的2～3h内相对地不发生EIA。

17精选ppt药物防治：多数运动前吸入常规量β2AA剂或色甘酸钠即可预防8%病人需两种药物,2%病人需≧三种药物联合应用。

休息状态下肺功能正常，运动前15～30min使用吸入型β2AA和（或）色甘酸钠；休息状态下肺功能异常，常规应用抗炎药物和支气管扩张剂（GS、β2AA、色甘酸钠、茶碱类等）改善肺功能、控制哮喘。运动前再预防用药。18精选ppt1、β2受体激动剂：防治EIA首选药物

定量吸入器为首选，可阻断EIA，也能预防EIA。其他：糖浆、片剂、雾化溶液和干粉吸入。运动前吸入2个剂量（2喷）沙丁胺醇和特布他林运动持续超过2h，或出现症状可重复吸入2个剂量。再运动，可吸入2个剂量的β2AA和吸入2粒色甘酸钠胶囊。长效制剂：长时间运动或运动前不方便用药的病人可用，沙美特罗（施立稳，每次25～50ug），单次用疗效>12小时，早晨雾化吸入一次即可。如单用β2AA效果欠佳，可加用色甘酸钠。19精选pptβ2AA可预防80%EIA发作，作用持续3h。β2AA+膜稳定剂可预防98%EIA发作。EIA发作时，β2AA吸入对轻中度EIA有效。10%的病人发生EIA后使用定量吸入器用药不易缓解，需用带氧气的雾化吸入β2AA的方法。口服需60min才见效。糖浆作用慢，需在运动前1～2h服用，疗效也因人而异，但适合年龄小不能使用定量吸入器的儿童病人。

注意：β2AA可明显降低血清钾。20精选ppt2、色甘酸钠：阻止肥大细胞释放介质及钙离子内流。适：β2AA不能控制或有明显不良反应或不宜使用者。吸入20mg粉雾或2mg气雾剂能预防EIA发生，维持4h，有效率75%。色甘酸钠和β2AA联用对阻断EIA有相加作用，对冷空气和过度通气诱发的支气管痉挛有协同保护作用。3、LT受体拮抗剂

LTs血管渗漏、提高非特异性BHR、强烈收缩支气管作用，LTs受体拮抗剂（Montelukast、zafirlukast）明显减轻EIA发生程度4、茶碱：部分病人有预防作用。用于治疗休息时即有肺功能异常者21精选ppt5、抗胆碱能药物：预防部分病人EIA（冷空气、空气污染敏感者）效果不如β2AA和色甘酸钠。有效率30%～40%。6、抗组胺药物：减轻过度通气诱发的支气管痉挛。酮替酚有争议7、钙通道阻滞剂：对EIA仅有轻微保护作用，且作用时间短，维拉帕米、硝苯地平和地尔硫卓等，仅用于合并冠心病的EIA。8、糖皮质激素：无预防作用。用于上述药物无效的中重度EIA发作。9、其他药物：如血管扩张剂酚妥拉明、α-肾上腺能阻滞剂哌唑嗪、奈多酸钠和吸入型速尿等，对EIA有一定保护作用。吸入前列腺素E2（PGE2）：缓解气道平滑肌痉挛，预防作用类似β2AA。但可致咳嗽和胸骨后疼痛。22精选ppt运动员：EIA的防治只能用非违禁品奥林匹克委员会批准用药：β2AA气雾吸入剂：沙丁胺醇、特布他林色甘酸钠氨茶碱吸入型糖皮质激素（事先需书面报告）23精选ppt

药物性哮喘（drug-inducedasthma，DIA）

无哮喘病史者应用某药物后引起哮喘或哮喘病人应用某药物诱发哮喘或使哮喘加重。发生率逐渐增高（临床用药种类和数量增多）

共同特征：是具有明确的用药史，用药后哮喘发作或加剧，停药后哮喘可有不同程度地缓解，再次用药时可以再发哮喘。

24精选ppt可诱发哮喘的药物常见有解热止痛药、抗生素、平喘药、受体阻断剂、含碘造影剂等。解热止痛药：APC、复方APC、去痛片、安基比林、芬必得等。抗生素：青霉素、链霉素、红霉素、头孢噻吩、林可霉素、螺旋霉素、二性霉素、PAS、PZA、EMB等。驱虫药：驱蛔灵、吡喹酮、海群生等。造影剂：含碘、含甲基葡胺的造影剂。麻醉剂及肌松剂：利多卡因、普鲁卡因、可卡因、硫贲妥钠、潘可罗宁降压药：利血平、甲基多巴、胍乙定等。组织胺药：组织胺、倍他司丁（抗眩啶）等。抗凝剂：华法令等。25精选ppt三环抗抑郁药：氯丙嗪、阿米替林等。拟交感神经药：肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄素等。β2受体阻滞剂：心得安、心得平、胺碘酮等。糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松、丙酸倍氯米松等蛋白酶制剂：糜蛋白酶、ACTH、胰岛素、链激酶、疫苗、抗病毒血清。胆碱能制剂及抗胆碱药：乙酰胆碱、匹罗卡品、新斯的明、阿托品、山莨菪碱等。其他：氨茶碱、色甘酸钠、氯苯拉敏、ATP、维脑路通、避孕药、葡萄糖酸钙、可待因、甘露醇、汞类利尿剂、VitK、VitB6等。26精选ppt发病机制1．变态反应

（Ⅰ型）常伴有荨麻疹或过敏性休克。常见于青霉素等抗生素及碘剂引起的DIA。Ⅲ、Ⅳ型变态反应亦参与DIA的发生。2．药理作用：组胺、胆碱能制剂、β2AR阻滞剂、异丙肾上腺素中间代谢产物（三甲基异丙：阻断β2AR，气道反常性痉挛）等。3．局部刺激作用：色甘酸钠、痰易净、垂体后叶提取物等吸入用药，直接刺激气道粘膜，引起气道平滑肌痉挛。27精选ppt

4．抑制PGs合成：阿司匹林类药物可抑制环氧化酶，PGE合成减少，AA在脂氧化酶作用下生成LT明显增加。5．活化补体系统：

含碘造影剂等损伤血管内皮、激活血凝系统、补体激活系统启动，释放过敏反应素，使肥大细胞、嗜碱细胞释放炎症介质诱发哮喘。6．乙酰化理论：某些药物可使体内蛋白质变性，引起变态反应。7．结构相似学说：“苯环”结构药物可引起支气管痉挛。8．其他：特异性反应、缓激肽抑制等。28精选ppt

诊断1．明确用药史。2．用某药数min~数d出现，哮喘发作或原有的哮喘加重。3．停药并给予相应治疗后大多数哮喘可以迅速缓解。4．再用同一种药物或相关药物，哮喘可再次发作。5．过敏反应所致哮喘者常伴有过敏反应其他临床表现。29精选ppt治疗停用可疑药物；保持气道通畅、吸氧、改善循环等；选用适合的抗过敏药和平喘药；重症DIA：建立人工气道及机械通气等。

30精选ppt预防1．注意有无药物过敏史及药物诱发哮喘的病史。2．对哮喘病人应用新药时应仔细观察有无不良反应。3．使用碘造影剂前必须做过敏试验。过敏体质、既往有碘过敏史哮喘病人不用含碘造影剂。确需用者在用药前（18~24h）给予肾上腺糖皮质激素如强的松5mg，q6h），造影前1h用抗组胺药。4．哮喘病人在治疗过程中症状不缓解反而加重时??除考虑疾病本身的多种因素外，还要时刻警惕DIA的可能。如疑为DIA时，应试行停药观察。31精选ppt阿司匹林哮喘

（aspirininducedasthma，AIA）1911年Gilbert首次报道；1922年Widal完整描述阿司匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联征，称阿司匹林三联征（aspirintriad）。国外：AIA占哮喘病人总数的4%~28%，占严重哮喘的20%，患有鼻息肉、鼻窦炎哮喘中，发生率达30%~40%。国内：AIA占哮喘病人总数的1.9%~2.7%。32精选ppt1．发病机制：诱发AIA的药物：APC、氨基比林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、安乃近、安痛定、去痛片、布洛芬、复方制剂（APC、感冒通、感冒胶囊）等。前列腺素合成受抑学说：

细胞膜磷脂

花生四烯酸（AA）解热镇痛药环氧化酶脂氧合酶

PGELTs（LTD4）

33精选ppt2．诊断：（1）中年女性多见，多有5~10年的鼻炎（10%），鼻息肉（72%），鼻窦粘膜肥厚（81.2%）病史。（2）用药史：非类固醇类抗炎药（因上感、痛经等）。（3）临床特征：用药后15~1