重症医学资质培训-休克课件

1休克中山大学附属第一医院重症医学科管向东1休克中山大学附属第一医院学习目标熟悉休克的定义掌握休克的分类熟悉休克复苏的监测与评估熟悉休克复苏的管理原则掌握血管活性药物的使用2023/9/2学习目标熟悉休克的定义2023/8/2休克的定义

由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的急性循环功能衰竭。以器官组织缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞代谢与功能障碍为主要表现的临床综合征。2023/9/2休克的定义由多种强烈的致病因素作用于机体，引起的休克------总是有原发病的表现可以伴随低血压表现组织灌注不足以满足组织对氧的需求伴随着低灌注，其临床表现可有：精神症状；少尿；（乳酸性）酸中毒等休克------总是有原发病的表现休克的分类

低血容量性休克分布性休克(感染性、神经源性、过敏性等)心原性休克梗阻性休克2023/9/2休克的分类

低血容量性休克2023/8/2原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失心排血量减少前负荷减少，充盈压降低体循环阻力（代偿性）增加低血容量性休克特征：2023/9/2原因：外源性（显性）和/或内源性（不显性）容量丢失低血容量性包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最常见感染性休克心排血量正常或增加前负荷/充盈压正常或降低体循环阻力减少分布性休克特征：2023/9/2包括感染性、神经源性、过敏性休克与急性肾上腺皮质功能不全，最心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭前负荷或充盈压增加每搏心排血量减少，心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加心原性休克特征：2023/9/2心肌收缩功能下降，心泵功能衰竭心原性休克特征：2023/8/常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉瘤等。心排血量减少体循环阻力（代偿性）增加前负荷或充盈压随病因而不同梗阻性休克特征：2023/9/2常见于心包缩窄或填塞、张力性气胸、肺动脉栓塞及主动脉夹层动脉休克的病理生理微循环改变代谢异常脏器继发性损害2023/9/2休克的病理生理微循环改变2023/8/2正常微循环2023/9/2正常微循环2023/8/2微循环缺血期：少灌少流2023/9/2微循环缺血期：少灌少流2023/8/2微循环淤血期：多灌少流2023/9/2微循环淤血期：多灌少流2023/8/2弥漫性血管内凝血期：不流不灌2023/9/2弥漫性血管内凝血期：不流不灌2023/8/2代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵解过程成为能量的主要途径，能量供给不足。代谢性酸中毒：由于微循环障碍和对乳酸的代谢能力下降，体内乳酸不断堆积，出现乳酸性酸中毒。2023/9/2代谢异常代谢异常：由于组织灌注不足和细胞缺氧，体内的无氧糖酵糖元代谢细胞浆糖元-----葡萄糖---------丙酮酸

2ATP

乳酸无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体O2

CO2H2O

36ATP三羧酸循环MizockBA,FalkJL:CritCareMed1992;20:8糖元代谢细胞浆无氧糖酵解有氧糖酵解氧化线粒体三羧酸循环Mi内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）肾：急性肾功能损害心：缺血再灌注损伤脑：意识障碍肝：肝功能不全胃肠道：粘膜缺血、菌群移位，最早出现/最迟恢复2023/9/2内脏继发性损害肺：急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）20传统临床监测指标

血乳酸

SVO2/ScVO2

局部组织灌注指标

微循环障碍影像监测

2023/9/2休克复苏的监测与评估传统临床监测指标

血乳酸

SVO2/ScVO2

局部组织灌1.传统临床监测指标血压心率尿量神志毛细血管充盈状态皮肤灌注1.传统临床监测指标血压1.传统临床监测指标50%~85%达到传统指标后的休克患者仍然存在组织低灌注，最终仍可能导致患者MODS、死亡

传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是不宜作为复苏的终点目标（Ｄ级

）ScaleaTM,etal.CritCareMed.1994;20:1610-1615.低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)1.传统临床监测指标50%~85%达到传统指标后的休克患者仍传统临床指标------压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压(PAWP)传统临床指标------压力中心静脉压(CVP)和肺动脉楔压CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧即使在健康志愿者中,CVP和PAWP也与心室充盈程度无必然关联因此,单一CVP和PAWP测量值的价值有限正常值

KumarA,CritCareMed.2004;32:691-699.CVP/PAWP是压力指标,不能反应组织灌注/缺氧Kumar-1500-1000-5000+500+1000+1500+2000实际容量平衡（ml/m2）CVP（mmHg）有太多的因素参与压力的形成，使用CVP判断血容量的可靠性被严重削弱。即使在低CVP，也有相当病例的血容量高于正常；同样，高CVP时，未必不存在容量缺陷ShoemakerWC,AyresSM,GrenvikA.TextbookofCriticalCare,4thed,SciencePress,2001,110实际血容量平衡与CVP监测结果25100

-600-400-2000+200+400+600

-1500-1000-500RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明RAP没有意义。虽然另外2项证明RAP低比高具有指示扩容价值，但反应者与非反应者存在重叠，难以对个体病人作出鉴别。RAP难以鉴别扩容后的反应者与非反应者5项研究中3项研究证明------推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。（C级

）低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)2.血乳酸低血容量休克复苏指南(中华医学会重症医学分会·2007)2.血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正常者，生存率为100％24～48小时为78％

>48小时仅为14％CoastTJ,SmithJE,LockeyD,etal.Earlyincreaseinbloodlactatefollowinginjury[J].JRArmyMedCorps,2002,148(2):140-143血清乳酸浓度恢复正常时间与病人死亡率密切相关24小时内恢复正全身组织是否缺氧:

------是休克更为敏感的监测指标氧需要OXYGENDEMAND氧耗OXYGENCONSUMPTION氧输送OXYGENDELIVERY3.SVO2/ScVO2全身组织是否缺氧:

------是休克更为敏感的监测指标氧1000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=71000ml/min250ml/minSvO2=75%750ml/min25%5L/minuteVenousOxygenDeliveryArterialOxygenDeliveryOxygenConsumption20vol%=20ml/dl1000ml/min250ml/minSvO2=765-75%VO2StressPainHyperthermiaShiveringWorkofbreathingDO2PaO2HgbCardiacOutputDO2PaO2HgbCardiacOutputVO2Hypothermia

AnesthesiaDecreaseworkofbreathing-SvO2orScvO2

+65-75%VO2DO2DO2VO2-SvO2orScvpHi和PgCO2pHi反映内脏或局部组织的灌流状态，对休克具有早期预警意义，与低血容量休克患者的预后具有相关性PgCO2或P(g-a)CO2值越大,组织缺血越严重4.局部组织灌注指标pHi和PgCO24.局部组织灌注指标4.局部组织灌注指标一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,即使维持胃黏膜pHi大于7.30,病死率也未获得显著降低(38.5%vs39.6%)。尽管测定pHi可以了解组织氧合,但是能否作为休克病人指导治疗的指标尚不确定GOMERSALLCD.CritCareMed,2000，28:607-614.4.局部组织灌注指标一项sepsis大样本前瞻性研究却发现,正交偏振光谱成像(OPS)5.微循环障碍直接证据5.微循环障碍直接证据正交偏振光谱成像(OPS)直接证据正常正交偏振光谱成像(OPS)直接证据正常正交偏振光谱成像(OPS)直接证据休克正交偏振光谱成像(OPS)直接证据休克白蛋白血浆?明胶胶体液晶体液林格氏液生理盐水

右旋糖苷羟乙基淀粉改良液体明胶HES200/0.5HES130/0.4尿联明胶聚明胶肽天然胶体人工胶体休克的管理------选择液体白蛋白明胶胶体液晶体液林格氏液右旋糖苷羟乙基淀粉改良液体明液体复苏为主------晶体液/胶体液晶体液的初始选择:乳酸林格氏液/生理盐水(注意高氯性酸中毒)根据液体丢失情况选择液体(血与血制品,晶体液/胶体液)通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压，或者输液还未开始的严重低血压患者，才考虑血管活性药与正性肌力药低血容量性休克管理基本点2023/9/2液体复苏为主------晶体液/胶体液低血容量性休克管理基本分布性休克管理基本点有效循环容量复苏容量复苏后仍有低血压者,使用血管活性药物/血管加压素MAP<60mmHg时,可使用血管加压素病因治疗2023/9/2分布性休克管理基本点2023/8/2感染性休克早期(6H)复苏目标①平均动脉压（MAP）≥65mmHg②尿量≥0.5ml/kg/hr③中心静脉压（CVP）8～12mmHg④混合静脉氧饱和度（SvO2）≥

70%2023/9/2感染性休克早期(6H)复苏目标①平均动脉压（MAP）≥65m如果低血压较