急性颅脑损伤课件

急性颅脑损伤急性颅脑损伤急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。2急性颅脑损伤急性颅脑损伤急性颅脑损伤急性颅脑损伤颅脑损伤是暴1急性颅脑损伤颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可分为颅和脑两部分损伤，颅部包括头皮、颅骨，脑部是泛指颅腔内容物而言，即脑组织、脑血管及脑脊液。由于致伤物体的物理性质不一致、头部受力的强度和部位不固定、颅脑各部组织的结构与密度不相同，因此，所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦有所差异。颅部与脑部的损伤可以同时并存，也可以各自单独发生。不仅如此，遭受暴力作用而致伤的脑组织，除了发生原发性损伤之外，并在受损组织的周围，还将引起不同程度和不同范围的脑缺血、出血、水肿及变性等一系列继发性损伤。2急性颅脑损伤颅脑损伤是暴力直接或间接作用于头部引起的损伤，可急性颅脑损伤头皮损伤1.头皮血肿【临床表现】皮下血肿：局部肿块。帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克。骨膜下血肿：血肿止于骨缝。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。

2．血常规。

3．头颅X片。

4．必要时，行头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．临床表现。【鉴别诊断】头皮下肿物。【急诊治疗】1．早期冷敷。2．24～48小时后热敷。3．加压包扎。4．有休克表现者，应补充血容量。5．巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿应早期神经外科会诊。3急性颅脑损伤头皮损伤3急性颅脑损伤.头皮裂伤【临床表现】1．活动性出血。2．可有贫血或体克。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规。3．头颅X片。4．必要时，行头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．临床表现。【急诊治疗】1．早期行清创缝合，一般在24小时内可行1期缝合。2．注射破伤风抗毒素。3．根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液4．有颅骨骨折或复杂头皮裂伤时，应请神经外科会诊。4急性颅脑损伤.头皮裂伤4急性颅脑损伤3.头皮撕脱伤【临床表现】大块头皮完全或部分撕脱，活动性出血，可有贫血或休克。【急诊检查】l．体检和神经系统检查。2．血常规。3．头颅X片。4．必要时，行颈椎X片。5．必要时，行头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史，多见于头发被机器卷入所致。2．临床表现。【急诊治疗】1．注射破伤风抗毒素。2．抗生素、输血、补液。3．早期神经外科会诊。5急性颅脑损伤3.头皮撕脱伤5急性颅脑损伤二、颅骨损伤1.颅盖骨折【临床表现】1．头部受暴力史。2．受伤部位头皮血肿或裂伤。3．凹陷性骨折可有局部颅骨下陷。4．可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规。3．头颅x片。4．头颅CT。【诊断要点】1．头部暴力史。2．头颅X片或CT可见骨折部位、形态和范围。【鉴别诊断】小儿骨缝未闭合。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．监测生命体征和神经系统功能。3．若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。6急性颅脑损伤急性颅脑损伤2.颅底骨折

【临床表现】头部受暴力史。眶周瘀血（“熊猫眼”征），球结膜下血肿。乳突部皮下血肿（Battle征）。鼓室出血，鼻出血。脑脊液鼻漏、耳漏。颅神经损伤。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规。3．耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量检查。4．头颅X片。5．颈椎X片。6．头颅CT。【诊断要点】1．头部暴力史。2．典型的临床表现。3．头颅X片或CT有时可见骨折线、气颅。【鉴别诊断】鼻外伤、眼外伤。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．半坐卧位。3．监测生命体征和抻经系统功能，如有神经功能恶化及时复查头颅CT。4．抗生素预防颅内感染。5．如有大量鼻出血致窒息，应行气管插管，清除气道内血液。6．如有大量鼻出血致休克，应快速扩容，可压迫患侧颈内动脉或鼻腔填塞。7．固定颈椎，直到骨科会诊除外颈部损伤。7急性颅脑损伤2.颅底骨折7急性颅脑损伤三、脑损伤1.脑震荡【临床表现】1．头部外伤史。2．短暂意识障碍。3．近事遗忘(逆行性遗忘)。4．可有脑干、延髓抑制，心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等及头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规、肾功能和电解质。3．头颅X片。4．头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．短暂意识障碍，一般不超过30分钟。3．逆行性遗忘，对受伤当时或受伤以过不能记忆。4．神经系统检查无阳性体征【鉴别诊断】与轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒相鉴别。【急诊治疗】早期神经外科会诊。卧床休息。监测生命体征和神经系统功能，如有神经功能恶化，及时复查头颅CT。对症治疗。8急性颅脑损伤三、脑损伤8急性颅脑损伤2.脑挫裂伤【临床表现】1．头部外伤史。2．意识障碍，一般较严重。3．局灶性神经功能障碍。4．生命体征改变，体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高。5．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦燥等。6．可有脑膜刺激征。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3．血氧饱和度，必要时查血气。4．心电图。5．头颅和颈椎x片。6．头颅cT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．意识障碍。3．局灶性神经功能障碍。4头颅cT示脑实质内点片状密度增高。【鉴别诊断】

与弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4．吸氧，避免低氧血症。5．维持血压正常或略偏高。6．降低颅内压，头高15～30度、甘露醇、速尿、轻度过通气(PCO2维持在25～35mmHg)。7．预防性使用抗癫痫药。8．维持水、电解质平衡。9．对症降温、镇静。9急性颅脑损伤2.脑挫裂伤9急性颅脑损伤3.弥漫性轴索损伤【临床表现】1．头部外伤史。

2．伤后持续昏迷。

3．瞳孔时大时小或散大固定，对光反射消失。

4．可有脑干功能障碍的症状和体征。

5．呼吸节律紊乱，循环紊乱。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血常规、肝肾功能、电解质、凝m功能。3．血氧饱和度，血气。4．心电图。5．头颅和颈椎X片。6．头颅CT。7．必要时，可行头颅MRI。【诊断要点】1．头部外伤史。2．典型的临床表现。3．头颅CT或MRI示胼胝体、脑干或脑室旁白质点片状出血或异常信号。4．严重的l临床表现和相对轻微的影像学所见不相应。【鉴别诊断】与脑挫裂伤、颅内血肿相鉴别。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．监测生命体征、血氧饱和度、血气分析和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅cT。3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开。4．纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可呼吸机辅助呼吸。5．予以脱水，甘露醇、速尿。6．维持水、电解质平衡。7．对症降温、镇静。8．脑保护剂和神经营养药物的应用。10急性颅脑损伤3.弥漫性轴索损伤10急性颅脑损伤四、硬膜外血肿【临床表现】1．头部外伤史。2．意识障碍有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷一清醒一昏迷，中间清醒期；③伤后持续昏迷。3．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushing’s反应等。4．颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。

2．血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。

3．血氧饱和度，必要时查血气。

4．心电图。

5．头颅和颈椎X片。

6．头颅CT。【诊断要点】头部外伤史。意识障碍，尤其是有中间清醒期。颅内压增高。头颅CT示颅骨内板下透镜状高密度影。【鉴别诊断】与硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】早期神经外科会诊。监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若神经功能恶化，及时复查头颅CT。保持气道通畅。吸氧，避免低氧血症。维持血压正常或偏高。降低颅内压，予以甘露醇、速尿、轻度过度通气。预防性使用抗癫痫药。止血。维持水、电解质平衡。对症降温、镇静。11急性颅脑损伤急性颅脑损伤五、硬膜下血肿【临床表现】1．头部外伤史。2．急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期。3．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、cushing’s反应等。4．颞叶钩回疝，早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。5．局灶性神经功能障碍。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3．血氧饱和度，必要时查血气。4．心电图。5．头颅和颈椎X片。6．头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．进行性意识障碍。3．颅内压增高。4．头颅CT示硬膜下新月状高密度影。【鉴别诊断】

与硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4．吸氧，避免低氧血症。5．维持血压正常或略偏高。6．降低颅内压，头高15～30度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pco2维持在25～35mmHg)。7．预防性使用抗癫痫药。8．止血。9．维持水、电解质平衡。10．对症降温、镇静。12急性颅脑损伤五、硬膜下血肿12急性颅脑损伤六、脑内血舯【临床表现】1．头部外伤史。2．多有意识障碍进行性加重。3．颅压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushing’s反应等。4．颞叶钩回疝早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧椎体束征；晚期为双侧瞳孔散大固定。去大脑强直。5．局灶性神经功能障碍。【急诊检查】1．体检和神经系统检查。2．血型、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能。3．血氧饱和度．必要时查血气。4．心电图。5．头颅和颈椎X片。6．头颅CT。【诊断要点】1．头部外伤史。2．进行性意识障碍。3．颅内压增高。4．头颅CT示脑内不规则高密度影，多伴脑挫裂伤和硬膜下血肿。【鉴别诊断】

与硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤相鉴别。【急诊治疗】1．早期神经外科会诊。2．监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。3．保持气道通畅，必要时，可行气管插管。4．吸氧，避免低氧血症。5．维持血压正常或略偏高。6．降低颅内压，头高15～30度，应用甘露醇、速尿，轻度过度通气(Pco2维持在25～35mmHg)。7．预防性使用抗癫痫药。8．止血。9．维持水、电解质平衡。10．对症降温、镇静。13急性颅脑损伤六、脑内血舯13急性颅脑损伤七、颅脑损伤的处理原则一、脑外伤严重程度格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分可用于神经系统检查定量以统一评价脑外伤患者的意识状态。通常认为GCS13~15分的患者为轻度脑外伤，9~12分的患者为中度脑外伤，8分以下的患者为重度脑外伤。注意在进行GCS评分时应用最好的运动反应来进行评分。应记录双侧的反应。14急性颅脑损伤七、颅脑损伤的处理原则14急性颅脑损伤15急性颅脑损伤15急性颅脑损伤由于脑外伤的高危险性，首诊医师应具备一些基本知识，以便在神经外科医生到来前进行恰当的处理。维持适当的供氧和血压的稳定以保证脑灌注，避免继发性脑损伤对患者的预后非常重要。应立即进行头颅CT扫描以明确是否有占位效应，是否需行手术治疗。二、轻度脑外伤的急诊处理(GCS14～15)

如患者有颈部疼痛或触痛，应行颈椎平片，如疼痛严重，建议使用非镇静类镇痛剂，也可以使用可待因。如有开放性损伤，应使用破伤风类毒素。对CT检查正常的轻度脑外伤患者，可在有陪同的情况下出院观察。如出现症状进展，应立即将患者送回医院。如没有可靠的陪同，或不能立即进行CT检查，患者应住院观察若干个小时，并多次进行神经系统检查。在出院前或神经功能恶化时，应复查头颅CT。三、中度脑外伤患者的急诊处理(GCS9～12)患者来诊后，应先简单询问病史，并确保呼吸徨稳定，然后再进行神经系统检查。对所有中度脑外伤患者都应进行头颅CT检查。即使头颅CT正常，患者也应住院观察。如患者神经功能改善，并且复查头颅CT未见需要手术治疗的占位病变，可在几天后出院。但是，如患者恶化并昏迷，应采用重度脑外伤的处理原则进行治疗。四、重度脑外伤患者的急诊处理（GCS3~8）重度脑外伤患者在呼吸循环系统稳定后，也不能服从简单指令。对这些患者，绝对不能采用“等待和观察”的态度，应迅速诊断并治疗。16急性颅脑损伤由于脑外伤的高危险性，首诊医师应具备一些基本知识急性颅脑损伤1．基本抢救和复苏

(1)气道和呼吸：对这些患者的最重要的抢救措施是早期气管内插管。给予患者100％的纯氧进行通气，直到血气显示PaO2正常。

(2)循环：如患者有低血压，应尽快恢复正常血容量。低血压常由严重的血液丢失所致，也可由并发的脊髓损伤(四肢瘫或偏瘫)、心脏挫伤或心包填塞、以及气胸所致。在寻找低血压原因的同时，应开始补充容量。对昏迷的低血压患者，由于无法检查是否有腹肌紧张，应常规进行诊断性腹腔穿刺或超声检查。应注意低血压患者的神经系统检查常不可信。对任何刺激都无反应的低血压患者，在血压正常后，神经系统检查可接近正常。

2．进一步询问重度脑外伤患者常有多发伤，伴有其它系统的损伤。需要与其他专科医生密切协作进行积极抢救和治疗。17急性颅脑损伤1．基本抢救和复苏17急性颅脑损伤

3．神经系统检查一旦患者呼吸循环稳定，应迅速进行神经系统检查，主要包括GCS评分和瞳孔对光反射。

4．内科治疗静脉输液：在进行复苏时，应给予静脉输液以维持正常的血容量，应注意不要使液体过度负荷。对脑外伤检测患者的血钠浓度，低钠血症可导致脑水肿，应防止并积极治疗。过度通气：在重度脑外伤患者中，应小心采用过度通气，PCO2应维持在25~35mmHg。甘露醇：甘露醇