产后血肿的临床分析

精品文档-下载后可编辑产后血肿的临床分析摘要目的:通过对产后血肿的临床分析,指导临床熟悉盆底解剖及血管分布和走向,寻找出血点,给予缝扎,彻底止血,减少产后血肿的发生。方法:对近几年来21例产后血肿进行回顾性分析。结果:血肿好发在阴道两侧沟及阴道后壁中部。结论:及时处理产程,避免滞产,接产时防止胎头娩出过快,术后检查软产道,缝合时注意结扎出血点,分娩后应在产房观察2小时。

关键词外阴血肿阴道血肿腹膜后血肿

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2022.11.115

产后血肿是由于分娩造成产道深部血管破裂,血液不能外流,积聚于局部形成血肿,是临床分娩并发症之一。虽然发生率较低,但可引起产后出血、失血性休克、继发感染、贫血等并发症,危及产妇生命安全。

资料与方法

一般资料:我院2022～2022年共收治产道血肿21例,初产妇19例,经产妇2例。年龄20～41岁,平均26.8岁。分娩时孕周37～40周13例,42周7例。新生儿体重4000g17例,平均体重3556g。血肿位置:位于侧切口顶端13例,阴道后壁2例,后穹隆3例,小内侧2例,腹膜后1例。血肿直径2～5cm者16例,5cm者1例。产后2小时内发现18例,2～24小时发现2例,24小时后发现1例。分娩方式:自产18例,胎头吸引1例,臀位牵引2例,胎头吸引臀位牵引均行左侧会阴左侧切开术。产时情况:妊高征2例,均行会阴侧切术;第二产程延长19例,也行左侧会阴侧切术;11例自然分娩,会阴Ⅰ度裂伤4例,会阴Ⅱ度裂伤2例;急产3例;1例因产后出血由院外转入我科,入院查体有阴道血肿。产程情况,总产程为1.6～18.9小时,平均总产程6.5小时,比一般产程缩短6小时左右,也是造成产道损伤的原因。

临床表现:多数病例发生在分娩时或分娩后数小时内,自觉阴道、坠胀疼痛。由于肿块增大,疼痛逐渐加重,血肿压迫尿道、膀胱可有排尿困难、尿潴留。如出血量多,可出现面色苍白、冷汗、脉数及血压下降等休克症状。做阴道检查时,膨大,皮肤黏膜表面呈紫色,产道血肿多使一侧阴道壁向阴道膨出,阴道变窄。形成血肿壁的组织十分紧张,触诊产生剧痛。肛周皮肤有时可见瘀斑。腹膜后血肿于腹股沟韧带区域及一侧髂凹处,可扪及血肿包块且有明显触痛。根据有关文献报道,产后血肿按血肿发生的部位分为外阴血肿、阴道血肿、腹膜后血肿。外阴血肿:可表现肿胀、张力增大,会疼痛剧烈,呈紫黑色,有时血肿向直肠部突起,可有便意。阴道血肿:患者可表现疼痛,出血较多者可表现为贫血貌,肛诊可触及坐骨直肠窝或直肠内有突出于阴道黏膜的痛性包块。腹膜后血肿:临床可表现无痛或者轻微疼痛,如大量出血,患者有明显的贫血貌,有时出现休克。阴道流血与临床症状不符。阔韧带血肿,双合诊可发现宫旁巨大包块。

处理方法:首先维持患者的一般状况,补充血容量,保持静脉通道通畅。根据血肿部位、大小、疼痛程度,贫血状态选择保守治疗或者手术治疗。

外阴血肿:如果血肿5cm,或继续增大,应立即切开引流,缝合止血。

阴道血肿:多为阴道黏膜下较深血管破裂,应在积极补充血容量的同时,切开血肿,结扎活动出血点,缝合止血。如为会阴切开修补处出血,应重新拆开,结扎止血,再次缝合。

腹膜后血肿:如阴道血肿累及阔韧带,一侧髂凹处血肿形成,病情稳定者,可自阴道切开清除局部血肿。对腹膜后血肿轻者不处理,任其自然吸收。血肿明显增大,生命体征不稳,应快速输血补充血容量,同时剖腹探查。无论何种处理,都必须严密观察病情,术后使用抗生素预防感染。

讨论

血肿形成原因较多,初产妇阴道不如经产妇松弛,胎头经过阴道时易引起阴道黏膜下血管受损伤,尤其急产时更易发生产伤。从血肿发生的部位来看,血肿好发在阴道两侧沟及阴道后壁中部。如有较粗的小动脉破裂,血肿可向后穹隆扩展。因为直接围绕阴道的是一群广泛的静脉丛,与痔下、痔中及膀胱下静脉丛相通,静脉壁菲薄无力,孕期静脉充血,由于分娩时软组织过度伸张,血管牵拉过度,可造成撕裂出血。产程过长,胎头局部压迫时间过长,使血管坏死继发出血,加之阴道周围筋膜下外阴皮下组织松弛,有些阴道黏膜表层虽然未破裂,但黏膜下出血未得到及时处理,出血可向周围疏松组织迅速而广泛地扩散而形成血肿。严重者血肿向会膨胀,扩展至及后背部形成腹膜后血肿,扩张至穹隆或宫旁组织形成阔韧带内血肿,直达肾周围及膈肌。

另外,妊娠高血压疾病患者易发生血肿。从病理生理来看,妊娠高血压疾病孕妇全身小血管痉挛性收缩,组织灌流量减少,血管内皮细胞损伤,毛细血管通透性增加,组织缺血、缺氧、水肿,血管脆性增加,当受到外力加压或碰撞的,阴道黏膜下血管破裂、离断、出血,在疏松组织中很快扩展形成血肿。

此外,助产士接产动作粗暴、操作技术不熟练,而擦伤会组织及损伤血管,或在会阴切开缝合时切口顶端未缝及,或缝针伤及血管未引起注意,也造成出血引起血肿形成。

产后血肿会造成会阴疼痛、坠痛甚至血压下降、出血性休克等后果,给产妇带来很大痛苦。因此要不断提高接产技术:①产时合理处理产程,避免第2产程延长或过短,及时切开会阴,会阴切口要足够大并充分保护会阴,避免产道深度撕裂伤;②产后仔细观察阴道有无裂伤,特别是存有高危因素如初产妇胎儿较大,异常枕位,妊娠期高血压疾病,阴道炎的产妇;③产后产道裂伤者按操作规程缝合。第一针要在裂伤顶端0.5cm处缝扎,不留死腔,缝合完毕常规肛诊。产道裂伤较重时要由高年资医师指导缝合或亲自缝合;④产后密切观察产妇血压、面色、阴道流血等情况,遇到诉伤口痛重,坠胀或小便困难病例,一定及时肛诊,必要时