炭疽传染病讲座

炭疽炭疽anthrax01概述、病原学02流行病学03发病机制与病理04临床表现05

实验室检查诊断与鉴别诊断0607治疗概述炭疽是由炭疽杆菌所致的一种人畜共患的急性传染病。属于自然疫源性疾病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。其中肺炭疽按照甲类传染病管理。炭疽杆菌是可能被用于制造生物恐怖的主要病菌之一。人间炭疽病例以皮肤炭疽最为常见，多为散发病例，肺炭疽及肠炭疽病死率高。概述牛、羊等食草动物为主要传染源，人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染，也可以通过吸入含有炭疽芽胞的粉尘或气溶胶而感染。严重时可继发炭疽杆菌败血症和炭疽脑膜炎。食肉动物也可从食草动物获得感染，并辗转感染人类。被炭疽杆菌污染的毛、皮进入加工企业，或感染的肉类进入市场，也可能造成暴发流行。与牲畜接触频繁的人如牧民、兽医和屠宰工人的感染机会较多。病原学

炭疽杆菌是革兰阳性需氧芽胞杆菌，是形体最大的革兰氏阳性杆菌，大小（1～1.5）μm×（3～5）μm，两端钝圆，芽胞居中呈卵圆形，镜下形态呈竹节状,排列成长链，链的长短因菌株和细菌所在环境而异。细菌在宿主体内形成荚膜，荚膜具有抗吞噬和很强的致病性。细菌产生三种毒性蛋白，即外毒素，包括保护性抗原（PA），水肿因子（EF）和致死因子（LF）。病原学

细菌在体外环境下可形成芽胞，未游离的芽胞在菌体中央。芽胞抵抗力极强，可在动物尸体及土壤中存活数年。炭疽杆菌繁殖力、抵抗力与一般细菌相同，但芽胞抵抗力较强。常规消毒剂如石炭酸、煤酚水、新洁尔灭等季铵盐类消毒效果较差；过氧乙酸、甲醛、环氧乙烷、0.1%碘液和含氯制剂杀芽胞效果较好。高压121℃30min，干热140℃3h可杀死芽胞。炭疽杆菌对青霉素敏感，培养试验10U/ml即可抑制细菌生长，对链霉素、四环素、卡那霉素也都敏感。炭疽杆菌123传染源患病的牛、马、羊、骆驼等食草动物是人类炭疽的主要传染源。猪、狗、狼等为次要传染源。炭疽患者的分泌物和排泄物也具传染性，但人与人之间的传播极少见传播途径1.直接或间接接触传播2.吸入传播3.消化道传播人群易感性人群普遍易感，特别是参与动物屠宰、动物制品加工、动物饲养及兽医等高危人群易感。流行病学流行病学肠炭疽炭疽败血症皮肤炭疽肺炭疽炭疽杆菌炭疽杆菌通过皮肤侵入→皮下组织→芽胞繁殖→释放外毒素和荚膜物质→细胞水肿和组织坏死→原发性皮肤炭疽。细菌被巨噬细胞吞噬后播散至局部淋巴结→细菌经淋巴管或血管扩散→淋巴结炎细菌进入血液繁殖→败血症发病机制病理改变皮肤炭疽：皮肤坏死、溃疡、出血性焦痂和周围组织高度水肿及渗出肺炭疽：小叶出血性肺炎，常累及胸膜和心包肠炭疽：主要病变在回盲部，表现为出血性炎症伴周围组织高度水肿，肠系膜淋巴结炎，腹腔血性渗出液。临床表现潜伏期因侵入途径不同而不同，皮肤炭疽潜伏期相对较长，一般为1-5天，也可短至数小时，长至2w左右。肺和肠炭疽的潜伏期一般都在几小时以内。1.皮肤炭疽最常见临床类型，约占95%以上。炭疽多见于面、颈、肩、手和脚等裸露部位皮肤，初为丘疹或斑疹，第2日顶部出现水疱，内含淡黄色液体，周围组织硬而肿，第3～4日中心区呈现出血性坏死，稍下陷，周围有成群小水疱，水肿区继续扩大。第5～7日水疱坏死破裂成浅小溃疡，血样分泌物结成黑色似炭块的干痂，痂下有肉芽组织形成为炭疽痈。皮肤炭疽周围组织有非凹陷性水肿。黑痂坏死区的直径大小不等，自1～2cm至5～6cm，水肿区直径可达5～20cm，坚实、疼痛不著、溃疡不化脓等为其特点。继之水肿渐退，黑痂在1～2周内脱落，再过1～2周愈合成疤。发病1～2日后出现发热、头痛、全身不适、局部淋巴结肿大及脾肿大等。恶性水肿：少数病例局部无黑痂形成而呈现大块状水肿，累及部位大多为组织疏松的眼睑、颈、大腿等，患处肿胀透明而坚韧，扩展迅速，可致大片坏死。全身毒血症明显，病情危重，若治疗贻误，可因循环衰竭而死亡。如病原菌进入血液，可产生败血症，并继发肺炎及脑膜炎。肺炭疽大多为原发性，由吸入炭疽杆菌芽胞所致，也可继发于皮肤炭疽。起病急骤，但一般先有2～4日的“流感样”症状，且在缓解后再突然加重，呈双相型。临床表现为寒战、高热、气急、呼吸困难、喘鸣、发绀、咯血、胸痛等，有时在颈、胸部出现皮下水肿。肺部仅闻及散在的细湿啰音、哮鸣音和胸膜摩擦音，体征与病情严重程度常不成比例。患者病情大多危重，常并发败血症和感染性休克，偶也可继发脑膜炎。若不及时诊断与抢救，则常在急性症状出现后24～48小时因呼吸、循环衰竭而死亡，死亡率可达90%以上。X线检查可见纵膈影增宽、胸腔积液和支气管肺炎等征象。肺炭疽（可有纵膈增宽、胸膜炎症、胸腔积液及肺部浸润影等改变）肠炭疽

急性胃肠炎型：潜伏期12～18小时，同食者可同时或相继出现严重呕吐、腹痛、水样腹泻，多于数日内迅速康复。急腹症型：起病急骤，有严重毒血症症状、持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹胀、腹痛等，腹部有压痛或呈腹膜炎征象，若不及时治疗，常并发败血症和感染性休克而于起病后3～4日内死亡。肠炭疽败血型炭疽

多继发于肺炭疽或肠炭疽，由皮肤炭疽引起者较少。可伴高热、头痛、出血、呕吐、毒血症、感染性休克、DIC（弥散性血管内凝血）等。实验室检查1.血常规白细胞总数大多增高（10～20）×109/L，少数可高达（60～80）×109/L，分类以中性粒细胞为主。2.病原学检查取水疱内容物、病灶渗出物、分泌物、痰液、呕吐物、粪便、血液及脑脊液等作涂片，可发现病原菌，涂片中发现病原菌时可作革兰或荚膜染色检查。细菌培养阳性是确诊依据之一实验室检查3.血清学检查有间接血凝法，ELISA（酶联免疫吸附实验）法、荧光免疫法等，用以检测血清中的各种抗体，特别是荚膜抗体及血清抗毒性抗体，一般用于回顾性诊断和流行病学调查之用。4.其他特异性核酸片段检测（PCR）、抗原检测等诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等进行诊断。1.流行病学资料:患者如与牛、马、羊等有频繁接触的农牧民、工作与带芽胞尘埃环境中的皮毛接触，皮革加工厂的工人，兽医等，对本病诊断有重要参考价值。2.临床表现:皮肤炭疽具一定特征性，如无痛性非凹陷性水肿、水疱和焦痂溃疡等，一般不难作出诊断。肺炭疽的特点是肺部X线表现为出血性肺炎和纵隔影增宽，肠炭疽有出血性肠炎等消化道症状。诊断

3.实验室检查：确诊有赖于各种分泌物、排泄物、血、脑脊液等的涂片检查和培养，抗炭疽特异性抗体检测、特异性核酸片段检测、抗原检测、暴露动物标本或暴露环境标本细菌分离培养。涂片镜检最简便，如找到典型而具有荚膜的大杆菌，则诊断即可基本成立。诊断

诊断类型：1.疑似病例。具有流行病学史，并具有皮肤炭疽、肠炭疽、肺炭疽、脑膜炎型炭疽、败血症型炭疽的临床表现之一者。2.临床诊断病例。符合下列一项可诊断为临床诊断病例：（1）疑似病例，并具有抗炭疽特异性抗体检测、显微镜检查、特异性核酸片段检测、抗原检测、暴露动物标本或暴露环境标本细菌分离培养中任何1项阳性者;（2）具有明确的流行病学史，并具有典型的皮肤损害者。诊断3.确诊病例。符合下列一项可诊断为确诊病例:（1）疑似病例或临床诊断病例，并具备患者临床标本细菌分离培养获得炭疽芽胞杆菌者；（2）疑似病例或临床诊断病例，并具备抗炭疽特异性抗体检查中患者双份血清抗炭疽特异性抗体出现阳转或滴度出现4倍或4倍以上升高者;（3）疑似病例或临床诊断病例，并具备抗炭疽特异性抗体检测、显微镜检查、特异性核酸片段检测、抗原检测、暴露动物标本或暴露环境标本细菌分离培养中任何2项者。鉴别诊断皮肤炭疽须与痈、蜂窝织炎、恙虫病的焦痂、兔热病的溃疡等相鉴别。肺炭疽需与各种肺炎、钩体病、肺鼠疫相鉴别。肠炭疽需与急性菌痢及急腹症相鉴别。脑膜炎型炭疽和败血症型炭疽应与各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血和败血症相鉴别。预后5-11%25-75%80%80-100%皮肤炭疽病死率未经及时治疗的皮肤炭疽病死率也可达20-25%肠炭疽病死率肺炭疽病死率炭疽败血症病死率治疗一般治疗及对症治疗对患者应严格隔离，对其分泌物和排泄物按芽胞的消毒方法进行消毒处理。必要时于静脉内补液，出血严重者应适当输血。皮肤恶性水肿者可应用肾上腺皮质激素，对控制局部水肿的发展及减轻毒血症有效，一般可用氢化可的松，短期静滴，但必须在青霉素的保护下采用。有DIC者，应及时应用肝素等。病原治疗对皮肤炭疽，青霉素分次肌注，疗程7～10日。对肺炭疽、肠炭疽、脑膜炎型及败血症型炭疽应作静脉滴注，并同时合用氨基糖苷类，疗程需延长至2～3周以上。对青霉素过敏者可采用头孢菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素等。预防1.管理传染源皮肤炭疽按照乙类传染病管理，肺炭疽按照甲类传染病管理，患者应严密隔离至痊愈，其分泌物及排泄物应彻底消毒，接触者医学观察12天。对疫区食草动物进行免疫接种。2.切断传播途径对从事可疑污染物接触人群加强劳动保护，染菌的皮毛用甲醛消毒处理。防止水源污染，加强饮食、饮水、乳制品的监督。3.保护易感人群从事畜牧及畜产品等工作人员及疫区人员注射炭疽杆菌活疫苗，接种2天可产生免疫力，维持1年，发生疫情时紧急接种。对流行区的动物预防接种。环境表面常用消毒方法消毒产品使用浓度（有效成分）作用时间使用方法适用范围注意事项含氯消毒剂400mg/L-〜700mg/L>10min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大2000mg/L-〜5000mg/L>30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒二氧化氯100mg/L-〜250mg/L30min擦拭、拖地细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、亲脂类病毒对金属有腐蚀作用；有机物污染对其杀菌效果影响很大500mg/L-1000mg/L30min擦拭、拖地所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒过氧乙酸1000mg/L〜-2000mg/L30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用过氧化氢3%30min擦拭所有细菌（含芽孢）、真菌、病毒对人体有刺激作用；对金属有腐蚀作用；对织物、皮草类有漂白作用常见传染病传染源、传播途径及隔离预防（《医院隔离技术规范》WS/T311-2009）常见传染病传染源、传播途径及隔离预防（《医院隔离技术规范WS/T311-2009）疾病名称传染源传播途径隔离预防空气飞沫接触生物媒介口罩帽子手套防护镜隔离衣防护服鞋套鼠疫肺鼠疫感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和病人+++鼠蚤+++±+腺鼠疫感染了鼠疫杆菌的啮齿类动物和病人+鼠蚤±±+±+注1：在传播途径一列中，"+"：其中传播途径之一；"++"主要传播途径.注2：在隔离预防一列中，"+"：应采取的防护措施；“±”：根据工作需要可采取的防护措施；不同传播途径疾病的隔离与预防1.在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其它途径的传播），结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。2.一种疾病可能有多重传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。3.隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入，黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。4.传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。5.受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。6.建筑布局符合规定。空气传播的隔离与预防接触经空气传播的疾病，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。1.患者的隔离1.1无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。1.2当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围。1.3应严格空气消毒。2.医务人员的防护2.1应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。2.2进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服，当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。2.3防护用品使用的具体要求，应遵循有关规定。飞沫传播的隔离与预防接触经飞沫传播的疾病，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。1.患者的隔离1.1遵循要求对患者进行隔离与预防。1.2应减少转运，当需要转运时，医务人员应注意防护。1.3患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。1.4患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。1.5加强通风，或进行空气的消毒。2.医务人员的防护2.1应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品。2.2与患者近距离（1米以内）接触，应戴帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。2.3防护用品使用的具体要求应遵循有关规定。接触传播的隔离与预防接触经接触传播疾病，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。1.患者的隔离1.1应限制患者的活动范围。1.2应减少转运，如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。2.医务人员的防护2.1接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。2.2进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服