常见失智症家庭照顾者压力之处遇原则与伦理工作坊

1常見失智症家庭照顧者壓力之處遇原則與倫理工作坊

王鵬智

博士輔大醫學院臨床心理系新竹市安禾診所2失智症照顧者壓力歷程模式認知行為治療法介入模式相關倫理議題討論

大綱34臨時性記憶的減退因而影響工作能力

無法做過去熟悉的事物。

說話表達的問題。

喪失對時間和地方的觀念。判斷力或警覺性降低。

阿滋海默症:10項重要警訊

5抽象思考有困難。

東西錯置難尋。

行為或情緒轉變。

個性改變喪失原創力。阿滋海默症:10項重要警訊

6在失智症的早期，病人可能表現出：健忘.在做決定，理財，方向感等方面顯得有些糊塗.看上去好象很疲憊.跟平時不太一樣，作一些奇怪的決定或在跟人交往中出錯；重複已做過的事.對時間和地點感到混淆不清.阿滋海默症的不同階段症狀7在失智症的中期，病人可能會以表現出：漫無目的地遊走.在認朋友和家人時有困難.變得不耐心，煩躁不安，情緒化.很難學習新的事物.不能組織和表達思想.懷疑別人，或者有幻聽或幻覺.穿衣著不當.拒絕幫助，對他人會有暴力行為.

8在失智症的嚴重期，病人可能會表現出：日常生活不能自理.大小便失禁.不能跟人溝通，無法跟從指令.仿佛生活在「幻想的世界」裡（跟不存在的人說話）.容易被激怒.不能單獨進行走路或是坐立，睡眠時間延長.跟外部的世界疏離.

9失智症之現況與疾病屬性2023/9/1910失智症的盛行率根據內政部民國100年08月份統計資料顯示，台灣的老年總人口數已達到2,501,041人。據行政院經濟建設委員會的推估，至民國116年每五個人就有一個以上的老人，老年人口數佔總數人口的百分之二十以上。老年人口中很重要的疾病之一即為失智症由內政部民國100年第2季身心障礙者人數統計報表了解，目前台灣通報罹患失智症者有33,791人。於社團法人台灣失智症協會所提供之資料，台灣總失智症人口數已超過17萬人(但這僅是民國98年12月底之資料統計)。到2036年失智症人口預計將會超過38萬人(許佩容etal.,2004)2023/9/110失智症之現況與疾病屬性11正常腦與阿滋海默症腦部對照12失智症之現況與疾病屬性2023/9/112失智症患者除了有明顯的「記憶力」和「心智能力」的受損之外，還會有「情緒和行為」的轉變，大約有七到九成的失智症患者會發展出一項以上的行為或精神症狀表

2-1-1失智症的行為和精神症狀出現的頻率症狀出現頻率(%)性格改變可高達90%憂鬱可高達40~50%行為問題可高達50%攻擊

/敵意可高達20%妄想20~73%錯認23~50%幻覺15~49%情緒高昂3~15%13失智症家庭照顧者常常必須承擔很大的壓力和具有較高的機率經驗負面生理狀態(Belle,etal.,2006;Haley,LaMonde,Han,Burton,&

Schonwetter,2003;Rymer,etal.,2002)，將近半數照顧者都有憂鬱的狀況(Etters,Goodall,&Harrison,2008)。臨床上與失智症家庭照顧者的晤談資料中也呈現相呼應的現象，以下為幾個例子：照顧者A,

B,

C1314失智症疾病和後續照護工作已經是台灣和全球刻不容緩的健康議題(Prince,Bryce,&Ferri,2011；台灣臨床失智症協會，民99)。大部分的失智症照顧者是以患者的家人為主(邱憶榛、黃舒萱與徐亞瑛,民93)，過去的研究發現，慢性疾病患者之家庭照顧者（即非正式照顧者）在照顧過程中，也被認為是疾病的受害者(Stone,Cafferata,&Sangl,1987)。1415Tomita等人(2010)的研究指出，台灣相較美國和印度的失智症家庭照顧者，是心理健康最差的一群，由此可見照顧工作確實是台灣失智症家庭照顧者十分沉重的負擔和壓力。在Roth等人研究(2008)

中指出，失智症照顧者常見的問題是「心理的痛苦」，並常以憂鬱症狀來呈現。憂鬱的照顧者花較少的時間在自我照顧上，並且憂鬱也可能使得失智症照顧者無法維持照顧的角色，影響失智症患者或其他家人(Gallant&Connell,1998;Tew,etal.,2010)。1516在此個人研究試圖以Pearlin於1990年針對失智症家庭照顧者提出的「壓力歷程模式（StressProcessModel,簡稱SPM）」作為了解台灣失智症家庭照顧者壓力歷程的基礎研究架構(Pearlin,Mullan,Semple,&Skaff,1990)。在Pearlin壓力歷程模式的結果變項中，最常以「憂鬱」作為失智症照顧者重要的健康（well-being）指標(Montoro-Rodriguez,Kosloski,Kercher,&Montgomery,2009;Roth,Ackerman,Okonkwo,&Burgio,2008)。Hilgeman等人文獻回顧中提到2006年美國家庭照顧者聯盟（FamilyCaregiverAlliance）正式推薦壓力歷程模式在失智證照顧者的研究與實務上需參考此一概念化模式(Hilgeman,etal.,2009)。1617照顧者背景與脈絡（caregivingcontext）。壓力源：壓力源是此模式的重心，這些情境條件會對照顧者產生威脅與阻礙。可分成：初級壓力源（primarystressors）客觀壓力源（objectivestressors）主觀壓力源（subjectivestressors）次級壓力源（secondarystrains）角色壓力（rolestrains）內在壓力（intrapsychicstrain）資源（resources）：可以中介或調節上述各層壓力源之間的關係。結果變項（outcomes）：壓力歷程模式中，照顧者的生理和心理健康狀況。17照顧顧者壓力歷程模式(SPM)18SPM優點在於模式中各個成分皆是獨立的(Menne,Judge,&Whitlatch,2009)，可以分別來看壓力歷程的各個環節，並依照不同的照顧情境(Hilgeman,etal.,2009;Holley&Mast,2009)修改且加以運用以了解不同研究對象之壓力歷程。臨床實務經驗→本研究理論架構的產生1819背景與情境社經地位照顧歷史家庭或社會網絡的組成可使用的計畫(programavailability)初級壓力源主觀指標：認知狀態問題行為日常生活功能之依賴情形客觀指標：過度負荷相關的剝奪次級壓力源家庭衝突工作-照顧工作相互衝突經濟問題社交生活受到壓迫次級心理內在壓力整體：自尊精通(mastery)情境：自我的失去角色受限(Rolecaptivity)才能獲得結果憂鬱焦慮易怒認知受損身體健康角色的服從(Yeildingofrole)Mediator(調節)因應模式社會支持圖1-1阿茲海默照顧者壓力模式(AconceptualmodelofAlzheimer’scaregivers’stress.)(L.I.Pearlin,Mullan,Semple,&Skaff,1990)20圖1-2壓力歷程模式(Hilgeman,etal.,2009)照顧情境關係(配偶/非配偶)照顧者年齡照顧者性別照顧者教育程度照顧年數職業狀態居住狀態客觀壓力源行為頻率(RMBPC)、MMSE、ADL、IADL角色壓力(RoleStrains)自覺收入足夠度、社會支持：負向的互動內心的壓力(IntrapsychicStrain)照顧者對於RMBPC的自信度-照顧者的照顧技巧、正向照顧經驗(PAC)結果幸福感(well-being)、主觀健康、將送人送至收容所的渴望度、憂鬱(CES-D)主觀壓力源RMBPC、負荷(burden)、ADL和IADL的困擾、失眠(vigilance)資源宗教因應、社會支持-社會網路21以壓力歷程模式探討女性失智症家庭照顧者其正向照顧經驗、因應模式及睡眠之相關研究

TestaTheoreticalModeloftheStressProcessinFemaleDementiaFamilyCaregiverswithPositiveAspectsofCaregiving,CopingStyleandSleep天主教輔仁大學臨床心理學系指導老師：王鵬智博士研究生：杜怡君2023/9/121222023/9/122研究假設圖3-4-1研究架構正向照顧經驗主觀睡眠品質因應模式客觀睡眠品質232023/9/123假設一：因應模式為正向照顧經驗和主觀睡眠品質的調節變項正向照顧經驗(PAC)自我肯定人生觀因應模式以問題導向的因應策略期望式思考因應策略尋找社會支持因應策略逃避式因應策略責備自我因應策略責備他人因應策略視為神之祝福的因應策略宗教因應策略主觀睡眠指標整體主觀睡眠指標主觀睡眠品質主觀睡眠潛伏期主觀睡眠時數主觀平常睡眠效率主觀睡眠干擾安眠藥的使用白天功能障礙圖3-4-2假設一架構圖242023/9/124假設二：因應模式為正向照顧經驗和客觀睡眠品質的調節變項正向照顧經驗(PAC)自我肯定人生觀因應模式以問題導向的因應策略期望式思考因應策略尋找社會支持因應策略逃避式因應策略責備自我因應策略責備他人因應策略視為神之祝福的因應策略宗教因應策略客觀睡眠指標客觀平均睡眠潛伏期客觀平均睡眠效率客觀醒後再入睡時間(WASO)客觀平均總時數客觀平均睡眠比例圖3-4-3假設二架構圖25主觀睡眠品質之部分：整體主觀睡眠品質總分之臨床切截分數為5分，超越5分者即表示其自覺睡眠品質不佳，本研究之CPSQI整體分數之平均為8.68，整體分數大於五分者共有77位(92.4%)，僅有7位小於五分───92.4%之女性失智症家庭照顧者覺得自己睡眠品質不好超出過去研究之37.7%的40-55歲中年女性自陳報告睡眠品質不佳(Kravitzetal.,2003)高出過去研究57-92歲以上之女性的平均6.51分(E.Koffel&D.Watson,2009)超越香港的研究，305位45-55歲的一般女性有26.2%於匹茲堡睡眠品質量表(PSQI)整體主觀睡眠品質總分大於5分(Chung&Tang,2006)但仍低於50歲以上失智症照顧者所測得平均11.2分(McCurry,Logsdon,Vitiello,&Teri,1998)女性失智症家庭照顧者與同齡女性相比，確實自覺其有睡眠品質較差之情形存在2023/9/12526客觀睡眠品質的部分：客觀睡眠品質不佳之切截分數分別為：客觀總睡眠時間小時等於5小時(300分鐘)、客觀睡眠效率少於70%、客觀醒後再入睡時間大於等於90分鐘(K.Yaffe,T.Blackwell,D.E.Barnes,S.Ancoli-Israel,&K.L.Stone,2007;Ensrud,2006;Blackwell,2006;Susan,2007;Känel,2010)本研究結果，客觀總睡眠時間之平均值為346.73分鐘，高於切截分數300分鐘，但客觀總睡眠時間少於300分鐘者仍達46.2%本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠效率之平均為68.53%，小於切截分數70%表示本研究之女性家庭照顧者其客觀睡眠品質不佳，且未達到70%效率者43.4%，其中甚有8.4%的女性失智症家庭照顧者其客觀睡眠效率小於40%2023/9/12627本研究之女性失智症家庭照顧者其客觀醒後再入睡時間平均為112.23分鐘，大於切截分數之90分鐘表示本研究之女性失智症家庭照顧者其客觀睡眠品質不佳，其中約超過90分鐘仍未入睡者有54.6%，甚有12.6%之女性失智症家庭照顧者其醒後需再花費240-280分鐘才可再次入睡2023/9/12728女性失智症家庭照顧者其有較高之整體正向照顧經驗與正向照顧經驗之自我肯定時，使用較高頻率之自我責備因應對個體有不良之影響當人們有較多正向想法產生時，如個體卻又不斷的責怪自己去因應問題，內在的心理歷程一定會產生相當大的矛盾，而這矛盾可能因此對個體有不佳之影響女性失智症家庭照顧者其有較高的整體正向照顧經驗或正向照顧經驗之人生觀，其常使用責怪他人因應對於主觀睡眠品質較佳當個體有較多之正向想法，心理能量較多時，其使用較多之責怪他人來因應問題時，對其主觀睡眠較不會受到影響，反而增加，對個體有較好之影響性。2023/9/128討論:因應模式調節正向照顧經驗與睡眠間的關係29當個體正向照顧經驗之人生觀越高，且採用越多的宗教因應來應對問題時，個體其客觀睡眠品質將會有所提升。也發現到，如正向照顧經驗之自我肯定越高，個體採用高頻率的宗教因應，對其主觀睡眠時間也會延長，增加主觀睡眠品質整體而言，在個體有較高之正向經驗或想法出現時，其較常採用宗教因應對於睡眠品質將有一良好之影響2023/9/129討論:因應模式調節正向照顧經驗與睡眠間的關係30與正向照顧經驗變項產生交互作用且可顯著預測睡眠變項之因應方式皆為情緒導向的因應模式，其中包含了責怪他人因應、自我責備因應、宗教因應、視為神之祝福因應四種與過去研究不一致：個體在面對壓力情境時，如採用情緒導向因應模式越多，對其睡眠品質越不佳(Haleyetal.,1987;CharlesM.Morinetal.,2003)，睡眠時間會因情緒導向因應模式使用頻率越高而越短(Benyamini,2009;Blumsteinetal.,2004;Matud,2004;Rao,2009)2023