生命体征观察

生命体征的观察与护理

2023/9/1------1实习生少平生命体征

(VitalSigns)

体温(temperature)脉搏(Pulse)呼吸(respiration)血压(bloodpressure)血糖（bloodglucose）2023/9/1体温的观察及护理

observationandnursingof

temperature

2023/9/1学习目标：1、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。2、熟悉体温计的消毒与检测。2023/9/1一、体温的产生与调节体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度的影响且低于正常温度。2023/9/1体温测量目的*

1.判断体温有无异常。2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。2023/9/1

正常体温及生理变化

部位 平均温度正常范围

口温 37℃36.3～37.2℃

肛温 37.5℃36.5～37.7℃

腋温 36.5℃36.0～37.0℃2023/9/1

异常体温的观察

体温过高又称发热：

指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。判断标准:腋温>37℃,口温>37.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上

。原因：感染性发热、非感染性发热2023/9/1一、体温测量低热37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等热38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高热39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）过低35.0℃以下发热的判断（以口腔温度为例）二、体温测量注意事项【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量二、体温测量注意事项【注意事项】避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力

异常体温的护理发热患者的护理：降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人舒适，预防并发症保证休息心理护理2023/9/1五、体温的测量体温计的主要种类：水银体温计、电子体温计、可弃式体温计、红外成像快速测温系统水银体温计mercurythermometer

最常用腋表口表肛表2023/9/1电子体温计可弃式体温计（化学点式体温计）电子耳温计（耳式红外测温计）2023/9/1

腋温测(axillarytemperature)

肛温测量(rectaltemperature)口温测量

(oraltemperature)

2023/9/1口温：进食、进水30分钟后再测

如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测不同方法的注意要点2023/9/1

1、口腔测温法

部位：舌系带两侧的舌下热袋

时间：3~5min

2、腋下测温法部位：腋窝深处时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内3—4cm时间：3min不同部位的测量时间2023/9/1脉搏的观察与护理脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动。脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人安静状态下，脉率为60～100次/min；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。2023/9/1脉搏的测量一、测量部位最常用----桡动脉二、方法评估1、30min内无剧烈活动、情绪波动

2、患者有无偏瘫、功能障碍实施1、一般患者，用中等压力，测30s×22、脉搏微弱触不清时，听心率1min3、脉搏短绌两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令。2023/9/1测量部位2023/9/1血压的观察与护理血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。血压的观察：正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于90mmHg。低血压:正常成人安静状态下低于90/60mmHg。2023/9/1血压水平的定义和分类WHO/ISH

类别收缩压舒张压理想血压<120<80

正常血压<130<85

正常高值130-13985-891级高血压“轻度”140-15990-99

亚组临界高血压140-14990-942级高血压“中度”160-179100-1093级高血压“重度”>=180>=110

单纯收缩期高血压>=140<90

亚组临界收缩期高血压140-149<902023/9/11、影响血压的因素：

每搏输出量----显著影响收缩压心率---主要影响舒张压

外周阻力---主要影响舒张压

主动脉和大动脉管壁弹性循环血量与血管容量上午6—10时、下午4—8时各有一个高峰，晚上8时后血压缓降，凌晨2-3时最低。注意事项：血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。2023/9/1测量方法（台式血压计）测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。用物：血压计、听诊器、记录本、笔。坐位袖带血压计2023/9/1操作流程：量前休息（15-30min）体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）缠好袖带（手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3cm，一指为宜）正确测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。整理用物记录结果2023/9/1测量方法（电子血压计）1.将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放在与心脏同一水平的高度(即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上，仰卧时手臂应与腋中线保持水平)并外展45度。测量时取下左手腕上的所有饰物，卷起衣袖。2.手掌朝上，将腕套套入您的左手腕，腕套边距手掌末端约1cm。3.扣紧手腕套，保持血压计与心脏同一水平线。4.按开始键，开始测量。2023/9/1注意事项：1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话、移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压值偏高。2.在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。3.情绪紧张和激动之后不可马上测血压.4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压.5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低2023/9/1呼吸的观察及护理呼吸的定义：呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。呼吸增快：呼吸频率每分钟超过24次。呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。2023/9/1呼吸的测量1.保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）2.测量30s，将所得值乘以2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则及婴儿应测1min。3.危重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数1min。注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。2023/9/1血氧饱和度的监测血氧饱和度(SpO2)：是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数SaO2的正常值为９５~９9％SpO2≤９０％定为低氧血症（PaO2≈６０mmHg）；SpO2≤８５％时定为严重低氧血症（PaO2≈５０mmHg）

2023/9/1影响血氧饱和度的因素1.病人过于频繁的移动。2.传感器安装不当或与客体接触位置不当。3.将传感器放置于有血压袖带、动脉导管或者腔内管路的肢体上。4.受试部位循环灌注不良。2023/9/1三、血糖检测的评估及意义

空腹血糖正常范围为3.9-6.0mmol/L;持续大于7.0mmol/L为糖尿病.DKA(糖尿病酮症酸中毒)时血糖多为16.7-33.3mmol/L.当低于3.9mmol/L属于低血糖。餐后血糖，1小时6.7-11.1mmol/L；2小时小于7.8mmol/L.餐后三小时恢复正常。注：药物、病情会影响血糖变化。

、消毒后需要等酒精挥发干后再采血。、测试血糖时应轮换采血部位。、在手指侧面采血。-血糖仪应定期使用清洁，校对。-试纸保存应在干燥清洁环境。-注意检测结果的准确性：血量不足、试纸过期、酒精未挥发干、血糖仪损坏都会造成检测结果的准确性。二、血糖测量的注意事项

护理工作不该仅仅局限于机械执行医嘱、输液、打针、发药喂饭这些日常护理治疗工作。而应该是综合、多元化的。应做到：1