临床神经病学入门北医8年制

Theneurologicalexamination

DepartmentofNeurologyBeijingHospitaloftheMinistryofPublicHealthGongTao

SomebasicconceptsThefunctionpositionofnervoussysteminbody

（指挥协调）神经系统（NS）

生殖系统

不自主NS自主NS内分泌系统

循环系统呼吸系统

（新陈代谢）消化系统生存泌尿系统

皮肤五官（信息传入、屏障）

运动系统

（保护支持）血液与免疫系统

Divisionsofthenervoussystem(NS)Thecentralnervoussystem(CNS),consistingofthebrainandspinalcordTheperipheralnervoussystem(PNS),consistingofthosenervesoriginatingfromthebrainandspinalcordTheautonomicnervoussystem(ANS),consistingofthosenervesandnervespartiallycoordinatedbytheCNSandpartiallybythePNS*ThecompositionofNS

CNS(ANS)

PNS(ANS)

Brain

cerebralcortex

frontallobeolfactory（Ⅰ）

parietallobeoccipitallobe

temporallobeinsularlobe

limbiclobe

basalnucleiandwhitesubstance

diencephalon

thalamusoptic（Ⅱ）

epithalamussubthalamushypothalamus

Brainstem

mesencephalonoculomotor（Ⅲ)trochlear（Ⅳ）

ponstrigeminal（Ⅴ）abducent（Ⅵ）facial（Ⅶ）acoustic（Ⅷ）

medullaoblongataglossopharyngeal（Ⅸ）vagus（Ⅹ）accessory（Ⅺ）hypoglossal（Ⅻ）Cerebellum

Spinalcord31spinalnervesCompositionofnervoussystemThetransversesectionofspinalcordNervoustissueanditscorrespondingconstitution

（1）nervoustissue

cellbodyastrocytes

neurons

neurogliaoligodendroglia

dendritemicroglia

processaxon（2）auxiliaryconstructionofNS

Meninges（duramater、arachnoid、pia）Ventricles(fourspacesinsidethebrain)CerebrospinalfluidTheneuron

Medianormidsagittalplane*ThefunctionofNSanditsclinicalmanifestationsTheNSisresponsibleforregulatingbodyfunctionsandbodymovement,keepingusawareofthechangesintheexternalandinternalenvironmentsandenablingustocarryonhighermentalprocesses,suchasthinkingandremembering.Allabovefunctions—fromthesimpletothemostcomplex—arecarriedonbynervoustissuethatrespondtothestimuliandconductimpulsesfromoneareaofthebodytoanother.ThefunctionsofNS1.HighercerebralfunctionConsciousness—cortex,ascendingreticularactivatingsystem—comaLinguisticfunction—aphasia，dysphasiaCognitivefunction—dementiaOthersThelateralsurfaceofcerebralcortexThemediansurfaceofcerebralcortex

ThelateralsurfaceofcerebralcortexThefunctionsofNS2.Sensoryfunction(1)Somaticsensationsandvisceralsensations(2)SomaticsensationsGeneralsensationsSpecialsensations

ThefunctionsofNS(1)specialsensationsOlfaction(smell)VisionGustation(taste)Audition(hearing)Vestibular(equilibrium)ThefunctionsofNS(2)Generalsensationsa.SuperficialsensationsPainTemperature(hotandcold)Tactile(lighttouch)b.Proprioceptive

c.Combinedsensations

Sensoryorafferentpathways注意找到起点与终点、三个神经元、一个交叉点感觉神经传导通路图（痛觉为例,pain）顶叶（终点）丘脑（3）脊髓丘脑侧束

交叉脊髓后角（2）脊神经节（1）感受器（起点）

SensoryorafferentpathwayProprioceptivesensationspathwaThefunctionsofNS(3)Motorfunction

VolumeandcontourStrengthandpowerMuscletoneCoordinationAbnormalmovementMotororefferentpathways注意找到起点与终点、2个神经元、1个交叉点运动神经传导通路（皮质脊髓侧束为例，锥体外系略）

额叶中央前回Betz细胞（1）（起点）皮质脊髓侧束交叉上运动神经元延髓锥体皮质脊髓侧束脊髓前角细胞（2）下运动神经元骨骼肌（终点）MotororefferentpathwaysIllustrationofworkingmannersofNS传入信息发出指令感受器中枢神经系统效应器（键盘）（中央处理器）（打字机）记忆ThecorrelationbetweenNSanddialetics,logicalthinkingDialetics:sensationperceptiontruth

Receptors

afferent

brain

efferent

effectorsbrain

Logicalthinking：reasoningjudgementconceptsTakeactionThelateralsurfaceofcerebralcortexDiagnoticmaneuveronneurologicaldiseasesTheoreticalknowledgeDiagnosisofdiseasesAnatomicalstructuresFunctionClinicalmanifestationsOutlineoflocalizationdiagnosisofNS中枢神经系统大脑（间脑）脑膜周围神经系统脑干（小脑）锥体束（-）神经肌肉接头（突触）脊髓反射弧

骨骼肌感受器效应器

（入）周围神经（出）

*NeurologialexaminationThewayofdiagnosisonneurologicaldiseases

anatomyfunctionsmanifestations

examination

localizationdiseasesComponentsofNSexamination

（1）不自主神经（效应器为骨骼肌）传入信息发出指令感受器中枢神经系统效应器

感觉

高级皮质功能

运动

反射（2）自主神经（植物神经）功能（略）：其效应器为腺体、血管心脏及内脏平滑肌、立毛肌1.Highercerebralfunctions(1)Diffuseormultifocalpathologiesinthebrain(2)Singlelocalizedlesions

FrontallobeParietallobeTemporallobeOccipitallobeLimbiclobeInsularlobe

ThelateralsurfaceofcerebralcortexTheinternalconstructionofbrainstemCranialnerves2.Cranialnerves-olfactorynerve（Ⅰ）(1)解剖生理 嗅上皮嗅觉双极细胞（1）嗅球（2）杏仁核（3）颞叶海马回（钩回）与齿状回（第一级嗅中枢，即Brodmann27、28区）：嗅觉（2）检查挥发油或含挥发油的物质单侧检查气味名称或浓度避免强刺激物，鼻腔炎或阻塞时不查2.Cranialnerves-olfactorynerve（Ⅰ）（3）表现嗅觉减退嗅觉缺失嗅幻觉嗅觉过敏嗅觉异常（4）疾病前颅窝骨折、眶叶肿瘤、颞叶癫痫先兆Opticnerve（Ⅱ）（1）解剖生理 视杆、视锥细胞双极细胞（1）神经节细胞（2）视神经-视交叉外侧膝状体（3）视放射枕叶距状裂（Brodmann17区）：视觉（2）检查视力：视敏度色觉：色盲检查图视野：对向法、视野计、盲点计眼底：视乳头、动静脉（2∶3）、视网膜（眼底镜）Opticnerve（Ⅱ）（3）表现视力表读数、辨认手指及手动、光感、失明；色盲视野缩小、盲点视乳头水肿、动脉硬化、视网膜出血（4）疾病视神经炎（MS）脑卒中垂体肿瘤颅内肿瘤眼眶内结构Oculomotor,trochlear,abducent

（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（1）解剖生理皮质（1）皮质核束交叉眼球运动核（2）（接受双侧皮质核束的纤维）相应的颅神经至眼球的运动肌（效应器）：眼球运动副交感成分：艾-魏氏核及Perlia核，瞳孔缩小，调节反射交感成分：瞳孔扩大，皮肤血管扩张，出汗（2）检查眼睑、眼球突出眼球位置、眼球运动、眼球反射、眼球震颤瞳孔及瞳孔反射Oculomotor,trochlear,abducent

（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（3）表现眼裂小、眼睑下垂凝视、复视、眼球震颤瞳孔散大、光反应消失（4）疾病MG脑卒中脑疝、阿-罗（Argyll-Robertson）瞳孔：光反射消失，调节反射存在，视力正常Trigeminalnerve（Ⅴ）（1）解剖生理A、运动功能皮质（1）—皮质核束—三叉神经运动核（双侧）（2）—三叉神经运动支—咀嚼肌：咀嚼运动B、感觉功能头顶中线以前，下颌角以内，包括眼、鼻及舌咽粘膜所有的感觉（感受器）—三叉神经半月节（1）—三叉神经脊束核（2）—三叉丘系交叉—丘脑腹后内侧核（3）—顶叶中央后回下1/3：面部感觉Trigeminalnerve（Ⅴ）（2）检查运动：爵肌、颞肌、翼肌（下颌向对侧、前）、二腹肌（下颌后缩）感觉反射：角膜反射、下颌反射、头部后仰反射（3）表现及疾病MG延髓肿瘤（面部洋葱样感觉减退）三叉神经痛三叉神经的分布Facialnerve（Ⅶ）（1）解剖生理1/味觉：舌前2/3味蕾鼓索神经膝状神经节（1）中间神经孤束核（2）丘脑（3）顶叶43区2/一般躯体感觉：耳廓、外耳道、鼓膜一部分3/涎腺、泪腺（副交感）：上涎核4/运动：眼裂以上的面肌由双侧皮质核束支配；眼裂以下面肌由对侧皮质核束支配：面神经核Facialnerve（Ⅶ）（2）检查运动：面瘫，额纹、眼裂、鼻唇沟味觉：孤束核反射：角膜反射、眼轮匝肌反射分泌：上涎核（3）表现及疾病面瘫（中枢及周围），面神经炎颅底肿瘤（味觉异常）Hunt综合征：面神经麻痹、听觉过敏、舌前2/3味觉障碍，病侧乳突部疼痛、耳廓及外耳道感觉迟钝、外耳道或鼓膜疱疹Vestibulocochlearnerve（Ⅷ）（1）解剖生理Corti氏器螺旋神经节（1）耳蜗核（2）外侧丘系-下丘-内侧膝状体（3）听放射Heschl氏颞横回（Brodmann41域）壶腹（椭圆囊、球囊）前庭神经节双极细胞（1）前庭神经前庭神经核（2）中间核团或通路（3）颞上回或效应器Vestibulocochlearnerve（Ⅷ）（2）检查语音检查（一耳塞住）音叉试验：骨道与气道的比较，Rinne，正常阳性，骨道>气道；正中骨道试验（Weber），传导性耳聋病侧响为（+），感受性耳聋健侧响为（-）电测听检查前庭神经功能检查：冷热水试验、转椅、诱发位置性眼震Vestibulocochlearnerve（Ⅷ）（3）临床表现耳鸣、听力下降、耳聋眩晕、恶心、呕吐、眼震、误指试验、Romberg试验阳性眩晕性癫痫（4）疾病美尼尔听神经瘤椎-基底动脉血栓形成Glossopharygealandvagusnerves(Ⅸ-Ⅹ）(1)解剖生理舌咽神经运动：皮质延髓束-疑核-茎突咽肌感觉：外耳道、鼓膜后侧-岩神经节与上神经节及咽喉部粘膜、内脏感觉、味觉-三叉神经脊束核、孤束核（味觉为主）副交感：下涎核-耳节-腮腺Glossopharygealandvagusnerves(Ⅸ-Ⅹ）（2）检查运动味觉感觉：压舌板或棉签检查咽后壁、扁桃体、舌后部粘膜一般感觉主要为反射：咽反射及软腭反射（3）表现及疾病主要为言语及吞咽困难，咽反射减退或消失假性球麻痹与真性球麻痹Glossopharygealandvagusnerves(Ⅸ-Ⅹ）（1）解剖生理迷走神经运动：皮质延髓束-疑核-除软腭张肌及茎突咽肌外的咽、喉、软腭肌感觉：颈神经节与结神经节-三叉神经脊髓核与（有部分味觉）孤束核副交感：迷走背核Glossopharygealandvagusnerves(Ⅸ-Ⅹ）（2）检查运动：软腭、咽、喉反射感觉（3）表现与疾病Accessoryandhypoglossal(XI-XII)Accessorynerve:motor皮质核束-疑核-胸锁乳突肌Hypoglossalnerve:motor皮质核束-舌下神经核-舌内外肌群（颏舌肌为对侧支配）3.Sensorysystem1.Specialsensations—cranialnerves2.Generalsomaticsensation（1）浅感觉痛觉：感觉障碍类型：过敏、减退、消失感觉障碍范围触觉：触觉障碍见于后索病变温度觉：试管盛热水40-50度，冷水5-10度，障碍见于脊髓丘脑侧束。3.Sensorysystem（2）深感觉运动觉：轻轻夹住被检者手指或足趾两侧，上下移动，令被检者说出“向上”或“向下”。障碍见于后索病损。震动觉：震动的音叉置于骨突起处，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别。3.Sensorysystem（3）皮层觉（复合感觉）皮肤定位觉两点辨别觉形体觉体表图形觉4.