成果研发类成果培育类成果转化类黑龙江省教育厅省属高校科技成果转化支持计划申请书

计划类别口成果研发类

口成果培育类

口成果转化类学科代码及

专业名称黑龙江省教育厅

省属高校科技成果转化支持计划申请书项目名称： 负责人: 单位名称： 电话/手机： E-mai1： 计划实施年限：2019年8月一2021年12月填表时间： 黑龙江省教育厅二。一九年制九、合作研究协议书（有合作单位的研发类、培育类项目必填）合作研究协议书甲方（依托单位）：乙方（合作单位）：甲乙双方本着相互协作、共同发展的精神，就合作申请本项目已达成前期共识。经过协商达成如下协议，并由双方共同恪守。1、双方研究分工如下：2、研究成果归属：3、经费分配情况本项目申请省财政拨款经费为万元，资金下拨至（经费实际落实单位全称）。依托单位与合作单位根据计划研究及资金预算内容，在充分协商的基础上，商定申请获得的项目省财政拨款经费部分按照如下方式分配并使用：其中（依托单位全称）可使用省拨经费万元（或—%）,（合作单位全称）可使用省拨经费万元（或—%）o同时双方承诺项目所有经费使用，均严格按照国家、省及所在单位科研经费使用管理政策及办法执行。未尽事宜可由双方另行签订协议。甲方： （单位公章）乙方：（单位公章）项目申请人： 合作申请人：年月日 年月日项目申本人承诺已严格按照申报要求填写相关内容，申请书中所列内容均真实有效，如存在伪造、篡改、抄袭剽窃等学术不端行为，本人愿承担相应法律责任。请人申请人（签字）:承诺年 月日学校意见（是否能充分提供研发条件及相关配套经费支持）：学校意见单位负责人（签章）：学校公章年月日合作单位1合作单位2合作单位意见（公章）（公章）年月 日年 月0填报说明.计划申请书中填报的各项内容真实准确，并经计划组所有成员、计划申报单位及合作单位一致确认，并愿意承担由于填报不实带来的后果。.此支持计划依据“黑龙江省人民政府关于高等教育强省二期规划”予以实施。该计划申报书可依据计划类别分别填报“研发、培育、转化”。.所属学科应根据教育部《专业、学科代码》选择一级学科代码，标注格式为“0703化学二.申请书需提供如下佐证材料（根据计划申报类别的实际需要提供）：（1）科技成果鉴定（或验收）证书、成果证书或专利证书等证明；（2）查新报告（省信息中心或省情报所）；（3）与合作单位签署的合作研发或转让的项目合同书或协议书，合同中需明晰企业、高校、个人之间研发或转化内容、知识产权归属、资金使用或股权利益分配及注资等相关情况。（有合作单位的研发类或培育类请签署申请书中“九、合作研究协议书”；转化类项目请根据上述要求自行制订并签署合作合同或协议）；（4）项目是否被列入政府、行业科技计划的证明文件；（5）相关技术现行的规范、标准、技术指标等文件；（6）转化类项目还需提供如下材料：①“六、省属高校教师依托科技成果创办或参股创办的企业基本情况”;②合作企业营业执照（加盖单位公章）；③合作企业上年度生产和效益状况、总产值（加盖企业公章、财务公章,法人签字）。5.请自行调整申请书格式，保持格式美观。申请书需用A4纸双面打印,与佐证材料一起装订成册，一式5份，签字盖章后报送教育厅科技处。一、基本信息项目名称依托平台（全称）平台级别口国家级 口部级口省级 □其他负责人性别生月出年学位职称职务研究方向所属学科示例：根据教育部《专业、学科代码》选择一级学科代码，应标注格式为“0703化学”成果所处阶段口实验室阶段 □样品阶段 口中试阶段口生产工艺设备研发阶段 口小批量生产阶段 口研发系列产品阶段计划来源口国家计划□省级计划□市级计划 □行业计划口合作开发口引进吸收国内技术 口引进吸收国外技术 口自行研发计划成果形式□专利（口发明口实用新型口外观设计）口新产品 口新技术□新品种 口新药 口新工艺 □其它成果名称成果编号成果鉴定或授权时间专利权或成果所有权单位成果有效期年月日至年月日合作单位（最多两个）计划组要成员姓名性别出生年月专业技术职称工作单位年参加月数项目中的分工签字二、计划论证情况（目前国内外是否有相关研究，进展情况及计划研究优势所在）.包括类型、有效期等在内的成果简介及主要技术指标.成果现有技术指标，成果研究背景分析及与国内外研究水平对比分析（请详述）.产品市场需求及前景分析（请详述）.是否体现我省经济特色和资源优势的情况说明三、计划前期研究情况（包括已取得阶段性成果，如有实证材料请附后）四、计划实施的技术路线、创新点和技术方案五、计划的预期成果与产生收益（形成技术、获得知识产权、开发产品、成果转移转化后预期产生的经济效益等方面，目标要具体，可验收）.预期获得的成果.预期完成的技术指标.产品预期经济效益与社会效益分析六、（仅转化类项目填写）省属高校教师依托科技成果创办或参股企业的基本情况企业名称成立时间地址法人代表情况姓名性别学历职务任现职时间企业类型口国有经济口集体经济口私营经济口股份制经济口中外合资注册资金万元资产负债率银行信用等级是否为上市企业企业股本情况（占比情况）总股本学校个人（团队）风险投资其它口口〒工就/ 大学以上耳八工心数 人 的,1 > n科技人贝人研究开发人员 人上年度企业总收入万元上年度交税总额万元上年度净利润万元上年度技术开发经费支出额万元是否被认定为高新技术企业1、是 2、否其它投资人投入资金总额万元到账资金额 万元企业意见：法人代表（签章） 财务部门负责人（签章） 填表人（签章）年月 日七、年度计划及年度目标年度 年度计划内容八、项目经费来源情况及经费预算单位：万元计划总投资现已投资具体投入情况专项支持合作单位投入学校自筹银行贷款其他资金合计序号预算科目合计其中申请财政拨款依托单位申请拨款合作单位申请拨款一、商品和服务支出1办公费2印刷费3咨询费4邮电费5国内差旅费6因公出国费7维修维护费8租赁费9会议费10培训费11专用材料费12劳务费13委托业务费14其他商品和服务支出二、其他各类人员补助支出三、资本性支出1办公设备购置费2专用设备购置费3信息网络