循证医学临床实践步骤

循证医学临床实践步骤第七节循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适应性4、得出结论肯定的最佳证据：推举临床应用无效或有害：建议停止或废弃临床应用尚无证据：建议进一步讨论5、后效评价、与时俱进Evidenceisneverenough不断更新终身教育2、全面查找证据收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效评价?临床问题病因诊断治疗预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题疑难癌证的抗病毒疗效是否精准？重要阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？进展抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？提高冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题针对所提出的临床问题开头设计收集相关证据收集证据的途径文献检索科学讨论/收集证据期刊、电子光盘检索；参考文献名目；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会谈论文、毕业论文等；个人通信；电子数据库。收集证据－文献检索

真实性：讨论结果是否真实可信?重要性：讨论结果的是什么?有多大?适用性：讨论结果能否应用于我的病人？证据评价讨论方法选择一般来讲病因讨论以队列讨论或巢式病例对比讨论供应的证据最佳,临床治疗试验以随机对比试验最佳。证据金字塔证据评价－真实性讨论对象选择临床讨论所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否牢靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、讨论所用的样本是否足够大等。证据评价－真实性因素确定讨论中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则讨论的结果是不行靠的。盲法观察这是衡量一项讨论真实性的重要条件之一,只有依据盲法设计的临床讨论所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床讨论证据是不行采纳的。我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价－真实性统计分析方法未进行统计检验的证据不能排解机遇可能,也就不能采纳。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。偏倚的熟识与掌握如果文献未商量可能发生的偏倚,或未实行掌握措施,或实行的措施不足以掌握偏倚,其证据是不真实的。证据评价－真实性依据证据的质量和牢靠程度分为5个等级A级：全部随机对比试验的协调评价B级：单个大样本的随机对比试验C级：非随机的对比讨论D级：无对比的系列病例观察E级：专家意见证据评价－重要性结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：讨论人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上全部的重要结果治疗的利与弊 ①治疗作用；②不良大事；③费用证据评价－适用性临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。将猎取的最佳证据结合医院的简略情况、以往的阅历、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开头应用于临床实践。

最佳证据个人经验医院情况病人意愿社会意识临床决策当临床决策确定以后，开头简略实施决策的内容,这就是临床实践的过程。要求临床医生边实践,边总结阅历与教训,为进一步讨论供应证据。临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生讨论提高的过程。评价临床实践与后效评价男性，73岁，高血压10多年。近1年消灭活动后胸闷气短，2个月前开头消灭阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区幸福。入院后查体BP150/70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。临床诊断:原发性高血压2级，格外高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消灭，患者仍有间断心绞痛发作。主管医生面临的问题目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步上升肌酐和血清钾水平?病人应该进行冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害?

提出临床问题ACEI类药物是否会加重肾功能损害？造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷水平进一步上升吗?如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害?……

针对ACEI制剂问题寻找证据将关键词定为“angiotensin-converting-enzymeinhibitors”AND“heartfailure”限定于“clinicaltrial”中进行检索，仅在MEDLINE中就检出666篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。限定“Randomizedclinicaltrial”,可得到523篇。限定于“Meta-analysis”仅有5篇相关文献。已有多个大型试验和大量临床随机对比讨论（达10,000多例患者）显示ACEI可降低慢性心衰病人的死亡率。1995年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一事实。在“NationalGuidelineClearinghouse”中检索发现了3篇循证指南已采纳了这些证据。评价证据有关造影剂问题，用关键词“preventionandrenalinsuciencyandcontrast”从Tripdatabase中检索到数十篇临床试验。讨论均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有很多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有肯定好处。

针对造影问题寻找证据

当收集到证据，通过评价证据确实真实牢靠，并具有临床意义时；还须考虑该证据是否适用于自己的简略病人，比较病人是否与讨论证据中纳人病人的特征相像(考虑诊断标准、纳入和排解标准、临床特征等)?讨论中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制(技术、经费、观念)?如果不治疗病人会有什么后果，治疗又会带来什么副作用?治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如何?临床决策应用ACEI后疗效如何？应用相关造影剂后对肾脏影响？收集多个病例后进行统计评价。后效评价患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L

36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板削减病史，无其他疾病。经仔细检查，排解其他疾病引起的血小板削减，诊断为特发性血小板削减性紫癜（ITP）。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。应用循证医学方法处理妊娠合并

特发性血小板削减性紫癜一例临床问题现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？分娩前用什么治疗可以削减分娩时母亲和胎儿的出血并发症？分娩时应该实行什么分娩方式，以保证母婴平安？文献检索以检索词“ITPandpregnantand(treatmentortherapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献，其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对比讨论（RCT）1篇，一般综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列讨论1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。文献评阅（1）中晚期妊娠ITP的治疗选择：血小板<10x109/L，或血小板在10x109/L

30x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需亲密观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激素是比较平安的，但有引起母亲血糖上升和新生儿体重过重等并发症。而IVIG在孕期任何时间应用平安性均较高，并可重复应用。如果糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续<10x109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠3

6个月之间进行手术平安性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板削减，所以尽量不选择脾切除。（2）分娩前的处理：不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望提高胎儿血小板计数，由于应用这些药物并不能提高胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不肯定成正比，即母亲血小板削减的程度不能猜测胎儿血小板计数，但如果ITP母亲曾经生育过血小板削减的孩子，那么其次胎发生血小板削减的可能性就增大。ITP母亲生产的新生儿发生血小板削减的可能性约为20％，大多数为轻中度血小板削减，新生儿血小板<20x109/L的发生率为5％，有出血倾向的新生儿约为5％，有严重出血如颅内出血的新生儿很少（<1％）。如果母亲血小板计数<10x109/L，有皮肤粘膜出血，需要进行剖腹产手术，可以预防性输注浓缩血小板；如果血小板>30x109/L，无出血倾向，不论经阴道分娩或采纳剖腹产，均不必预防性输注血小板。文献评阅（3）分娩方式的选择：如果母亲分娩前血小板>50x109/L，则可以经阴道分娩，不需要采纳剖腹产；如果经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血小板计数<20x109/L，一般主张用剖腹产，但目前并不推举采纳上述创伤性的方法测定胎儿血小板计数，由于创伤性检查会带来一些并发症，如引起胎儿出血、窒息、死亡等，而且胎儿血小板计数凹凸与分娩时出血的发生率并无肯定的关联。如果母亲血小板计数<50x109/L，采纳经阴道分娩或剖腹产有较大的争议，剖腹产能否降低胎儿颅内出血的发生率存在争议，何种分娩方式为佳目前尚无定论。新生儿娩出后前3天为出血最危险期，需进入监护病房，每天测定血小板计数，如血小板降低明显、有出血倾向可给以IVIG、输注浓缩血小板，或给予糖皮质激素治疗。文献评阅

结果处理

依据上述证据，结合本例病人，