跟骨关节内骨折切口感染47例分析

跟骨关节内骨折切口感染47例分析

自1997年3月至2003年6月，47例49例骨折在内部固定和骨折后成立。其中切口感染13例,占26.5%。现对切口感染的原因进行分析探讨。11.1骨折治疗范围本组47例,男39例41足,女8例8足。年龄24~62岁,平均32岁。右侧27例,左侧22例,2例为双侧跟骨骨折。致伤原因:高处坠落伤36例,交通伤9例,挤压伤2例。其中开放骨折2例。合并股骨干骨折2例,腰椎骨折3例。骨折类型:根据Paley分类1.2跟骨内固定本组47例49足,除2例开放骨折外,余均选择跟骨外侧“L”形切口,在止血带控制下,切口自外踝上3~5cm,跟腱外侧缘下行至外踝下2cm,弧形向前延伸至第5跖骨基底。切开皮肤与皮下组织,把腓肠神经及跟外侧血管保留在皮瓣内,不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下或带部分跟骨外侧壁向上剥离,切断跟腓韧带及关节囊,显露距下关节面。可见陷入跟骨体内的后关节面,用窄骨刀从跟骨外侧插入跟骨体内,把后关节面抬起,并用力挤压跟骨内外侧恢复跟骨宽度及内外翻畸形,用克氏针临时固定维持复位。若软骨下有明显骨缺损,则取自体髂骨或人工骨植入,以保持Gissane角及Bøhler角。根据骨折类型选用钢板、螺丝钉或克氏针固定,或联合应用。本组“Y”型钢板固定28例,克氏针固定11例,克氏针固定+螺丝钉固定6例,螺丝钉固定4例。2移植时感染时,主要有3例,本组随访6个月~2年,平均13个月,切口感染13例(钢板内固定8例),感染率26.5%。其中切口皮缘坏死伴感染4例,急性化脓感染3例,轻度感染6例。造成跟骨钢板外露4例,行带血管蒂或筋膜蒂皮瓣移植治愈。形成慢性骨髓炎2例,伤口反复溃破流脓,分别于术后5个月和6个月骨折愈合后取出内固定,同时行病灶清除后治愈。余7例局部换药治愈。33.1伤口感染的原因3.1.1切口引流不畅血肿形成是引起切口感染的主要原因。跟骨系松质骨,血供相对丰富,术后骨折断面渗血较多。本组48h引流量多者达200~250ml,少者也在50~70ml。当切口引流不畅时,切口内易瘀血形成血肿。3~5d后凝血块开始逐渐液化,从伤口内溢出,使得切口不能干燥,极易被细菌污染而感染。本组早期病例切口内放置的是引流条,48h后拔除,部分病人切口仍还有3~5d的血性渗出,有的甚至超过7d,但多已伴有轻度感染。后改用负压引流,切口内瘀血现象大大减少,感染也明显减少。但有时也因切口张力压迫或放置不当,造成引流不畅导致切口瘀血感染。因此保证引流通畅,防止血肿形成,是预防切口感染的关键。3.1.2患者皮肤血供减少及切口愈合能力下降跟骨开放复位,通常选择跟骨外侧“L”形切口,切口水平段应低于外踝下2cm,尤其是选择钢板固定时。当切口水平段位置偏上时,很容易损伤跟外侧血管及皮神经,造成跟外侧皮肤血供减少及神经营养障碍,使得局部抗感染能力及切口愈合能力下降。另一方面切口位置偏高,在放置和固定钢板时,跟外侧皮肤必须潜行剥离,并用力向下牵拉,才能暴露跟骨结节外侧。用力过大或牵拉时间过长,易造成皮肤挫伤,甚至坏死,导致切口愈合困难或不愈合,而发生感染。因此选择跟骨外侧切口时位置宁低勿高,分离皮瓣时要紧贴骨膜或骨膜下剥离,并保留跟外侧血管及神经于皮瓣内,以保障皮瓣血供不受影响。3.1.3微创水肿的预防跟骨骨折由于断面出血较多,周围软组织反应性水肿很明显,甚至可形成张力性水泡。若在肿胀消退之前手术,术后软组织肿胀将加重,切口渗液增多,且持续时间较长,因此很容易发生感染。笔者主张应待软组织肿胀基本消退后手术,一般在伤后8~12d。有报告2周左右手术较好3.1.4切口缝合板固定跟骨外侧软组织较薄,皮下即是腓骨长短肌腱和跟骨,且移动性差。当跟骨内外翻畸形未矫正或放置较厚的钢板时,常造成切口缝合张力过大。勉强缝合势必造成切口皮缘坏死,切口裂开,钢板外露而引发感染。因此在纠正Gissane角和Bøhler角的同时,应注意跟骨宽度及内外翻畸形的矫正。选择钢板固定时,宜选择柔韧性较好的超薄形钛质钢板。笔者建议用克氏针或螺丝钉固定能达到有效固定时,最好不用钢板固定,以减少切口缝合张力。由于跟外侧皮肤愈合能力差,加之切口缝合时有一定张力,切口的拆线也宜迟不宜早,一般在术后3周左右。过早拆线易导致切口裂开造成感染。3.2切口感染的预防①及时清除血肿。拔除引流后,若切口内每天仍有较多的血性渗出,说明切口内有瘀血。如果不及时清理,很容易发生感染。清除血肿应在手术室进行,在麻醉下和止血带控制下,拆除部分或全部缝线,彻底清除切口内瘀血块,同时送细菌培养。关闭切口前,用抗生素液浸泡5min或切口内放入抗生素。②及早发现及时处理。当术后体温升高,切口疼痛加剧,即应考虑切口感染,应加大抗生素用量,最好联合用药。若切口周围出现红肿,可应用抗生素局部注射。③创面的处理。如果钢板或肌腱外露,待炎症基本控制后,可行带血管蒂或筋膜蒂皮瓣移植消灭创面。本组4例