医疗质量与安全分析报告范文

医疗质量与安全分析报告范文医疗质量管理及安全分析报告上半年，我院医疗工作总体运行平稳，未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理和病历质量提高上做了大量工作。在加强科室质控的同时，定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题反馈如下：一、问题及原因1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差，无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为，具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。2.病历书写不够严谨，集中表现在部分病例：首程诊断依据不足，鉴别诊断不充分，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论，改换重要医嘱原因未说明等。部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关。当然，院部对责任追究制的落实不够严格以及医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定，科室质控难以贯彻，其连续性也会受到一定的影响。对待患者的病情和治疗，导致医疗事故的发生；2、医生技术水平不足，缺乏必要的医学知识和技能，导致治疗效果不佳；3、医疗文件书写不规范，记录不全面，无法提供有效的医疗证据；4、服务态度不好，对患者不耐烦，甚至存在不当言论和行为，引发纠纷。二、我院医疗质量管理存在的问题及整改措施1、医疗质量管理制度不完善，缺乏有效的监管和评估机制。针对这一问题，我们将加强制度建设，完善医疗质量管理制度，建立医疗质量监管和评估机制；2、医务人员安全意识不足，法制观念淡薄，医疗文件书写不规范，治疗过程中存在违背诊疗常规的行为。我们将加强安全教育和法制教育，提高医务人员的安全意识和法制观念，规范医疗文件书写，严格遵守诊疗规范；3、服务态度不好，对患者不耐烦，甚至存在不当言论和行为。我们将加强服务意识教育，提高医务人员的服务水平和服务态度，加强对医务人员的管理和监督。医疗质量是医院的生命线，我们必须高度重视医疗质量管理工作，加强制度建设和管理监督，提高医务人员的安全意识和服务水平，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。1、值班医生缺乏责任心，不能及时响应病人需求，导致病人不满。同时，医生在病程记录中没有及时记录病情变化，或者认为不是自己的责任，从而延误了病情的抢救时机，应急能力不强等问题。2、医患认识上存在差异，患方期望得到热情周到的服务，而医务人员则按照一定的操作规则进行诊治。特别是在危重患者的情况下，医务人员的表现不够严肃，没有同情心，容易引起患方误解和纠纷。3、不认真执行规章制度，医生没有很好地执行各项核心制度，例如首诊负责制度、会诊制度、三级查房制度、查对制度等。三级查房流于形式，错报病情等问题都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果。4、医德医风差，服务态度不够热情，一旦治疗效果没有达到患方理想要求，就容易引起医疗纠纷。病历存在的问题：1、病历未及时打印，存在严重的医疗安全隐患。部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。各种医疗文书缺乏签字或签字不及时。2、围手术期管理不完善，手术记录术后未及时完成，医学重要文书主刀医师缺乏签字，环节质量不高。3、各科都存在入院患者缺门诊病历或记录不完整。4、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。科室质控存在的问题：在医院的科室质量管理中，一些核心制度没有得到很好的掌握，导致质量记录不完善。科室质量管理是一个技术系统，需要科主任及科室质量管理小组的职责和经常性工作来进行环节质量控制和终末质控评价。但是目前我院的科室质控还存在深度和广度上的差距，需要加强改进。在职能管理层方面，专、兼质控人员配备不足，临时人员过多，导致实际操作上难以顾及所有方面，同时相关配套制度及支撑系统也不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化且粗放式的状态。例如，由于缺乏专职人员，病历质检的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提供，无法实现统计学上的分析。医疗安全问题也是一个需要重视的问题。在医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员应该严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。在本年中，我院发生了数起医疗纠纷，需要加强医疗质量的管理。在核心制度落实方面，医院每月及随时的医疗质量安全大检查中发现有些科室不能很好地落实各项规章制度。门急诊的极个别医生没有很好地执行会诊制度，自己认为解决不了就把病人转走。同时，医生不能很好地按照《处方管理办法》的要求认真书写处方，表现为缺少诊断、科别、涂改、没有签名及时间等等。为了解决以上问题，医院需要采取一系列的整改措施。首先，医院需要逐级负责制，科主任和临床质控员需要切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度，特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。同时，医护人员需要有良好的职业道德，诚实守信，认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范，严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。其次，医院需要加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。最后，医院需要认真执行工作流程，对于急诊病人更是如此，严格执行先抢救，后收费的原则。3、我们需要站在病人的角度思考问题，考虑他们需要的是什么——终极服务。终极服务包括首诊医师负责到底的服务、朋友式的服务、一站式满意的服务和全面全程的服务。这需要我们改变观念，实行首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度。因为一个医生无法解决所有的专业问题，一家医疗机构也无法解决所有的医疗问题。4、高风险的手术科室应该严格执行手术分级管理制度，并认真执行大、中型手术前讨论制度。重点是术前诊断、手术适应征、术式及麻醉的选择。特别是麻醉方式要服从麻醉医师的安排，临床医师不得干扰。在妇产科，我们需要加强对孕产妇的管理，认真执行重庆市卫生行政部门对孕产妇管理的相关规定。5、我们要严格按照《甘肃省病历书写规范》和《处方管理办法》的要求，认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、