肾输尿管上段结石的开放手术治疗

肾、输尿管上段结石开放手术治疗华中科技大学同济医学院同济医院泌尿外科王少刚2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第1页ESWL1肾、输尿管上段结石外科治疗策略234开放手术PCNL、mPCNLURSRLU123452023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第2页

Medline数据库收录开放取石术文献在过去20数年以来迅速减少。

AlivizatosG,etal.CurrOpinUrol,2023,16:106–111.

？2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第3页1ESWL及腔道泌尿外科技术显著进步腔道泌尿外科医生技术发展纠正结石伴解剖学梗阻有关逆行和顺行手术技巧进步腹腔镜取石手术开展1234MatlagaBR,etal.Urology,2023,59:490–494.2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第4页复杂性结石ESWL、PCNL或URSL治疗失败肾内解剖构造异常病态肥胖症骨骼畸形合并内科疾病开放取石手术适应证

但在某些情况下，开放手术取石仍然是必要！需进行其他开放手术无功能肾段需要数次PCNL治疗而无法达成微创要求移植肾结石异位肾结石巨大膀胱结石Adaptedfrom2023GuidelinesonUrolithiasis,EAU2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第5页

OpenSurgery肾盂肾实质联合切开取石术非萎缩性肾实质切开放射状肾实质切开肾盂成形术输尿管切开取石术取石后输尿管再植/输尿管膀胱吻合术肾盂切开取石术肾部分切除术和肾切除术开放取石可采取手术方式2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第6页长处

1、创伤小，无须麻醉和住院，并发症较少，单次治疗费用低。2、对于体积较小、停留时间短且无显著嵌顿输尿管上段结石，推荐ESWL为首选治疗方案。缺陷

1、治疗后排石过程较长。2、术后需长时间跟踪复查。3、后期治疗费用显著增多。4、治疗复杂性输尿管上段结石不宜首选ESWL。ESWL与开放手术Ching-fangWu,etal.Urology,2023,65(6):1075-1079.2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第7页长处

1、创伤小，出血少，恢复快，住院时间短，部分患者可门诊治疗。2、数次ESWL失败或形成石街患者，输尿管镜也许是最佳选择。3、ESWL治疗禁忌者可用钬激光治疗。缺陷

1、对于复杂性输尿管上段结石，URS仍有一定不足。2、输尿管开口狭窄及扭曲等畸形易造成置镜失败。3、严重并发症，如输尿管穿孔，感染等。4、治疗费用相对较高。

URS与开放手术BrianD,etal.Urology,2023,64(6):1102-1106.Ying-HuelLee,etal.Urology,2023,67(3):480-484.2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第8页长处1、创伤小,能够分期数次手术。2、结石清除率高，可同步处理肾结石与输尿管结石。3、避开URS所遇不利原因，更易于操作。

缺陷1、手术操作须穿过肾脏组织，造成部分肾单位丧失。2、技术要求较高，有肾实质撕裂、大出血及周围组织损伤等潜在危险性。3、手术器械设备相对昂贵，对该技术推广有一定影响。PCNL与开放手术LahmeS,etal.EurUrol,2023,40:619-624KhaledM,etal.JUrol,2023,173:469-4732023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第9页长处1、切口小、出血少、创伤小、皮肤愈合后体表相对美观。2、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短。缺陷

1、对设备、手术者技术要求较高。2、费用高。RLU与开放手术DenizDemiric,etal.UrolInt,2023,73:234-237.

AhmedEl-feel,etal.JEndourol,2023,21:50-54、2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第10页根据泌尿外科医生经验和微创手术技术限制，开放手术适用于难处理结石疾病。不推荐输尿管结石开放手术，无论结石大小、成份及在输尿管中位置。直径≤20mm肾结石，腹膜后开放手术是继ESWL和PCNL第三选择，并且仅适用于胱氨酸结石。直径≥20mm肾结石，开放手术仅适用于胱氨酸结石和PCNL、PCNL和ESWL联用或PCNL和软性肾镜取石术联用等手术失败之后。对于部分和完全性鹿角状结石，开放手术作为第四种选择。EAU有关肾及输尿管结石处理意见2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第11页输尿管切开取石术不应作为大多数病人一线治疗办法，其仅适用于解剖构造复杂病人或大输尿管结石。AUA专家组不推荐肾切开取石术用于大部分鹿角状结石病人。AUA专家组提议微创手术取石失败病人能够转开放手术，这样病例包括特大鹿角状结石，尤其是肾集合系统解剖异常病人。某些体质异常原因，例如病态肥胖症或骨架异常，会妨碍X线检查和內镜治疗，需要考虑开放手术。AUA有关肾及输尿管结石处理意见2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第12页CUA有关肾及输尿管结石处理意见直径≤20mm(表面积≤300mm2)直径＞20mm(表面积＞300mm2)鹿角形结石结石类型治疗标准治疗标准治疗标准钙结石1ESWL2PNL1PNL2ESWL或支架+ESWL3PNL+ESWL1PNL2PNL+ESWL3ESWL+PNL4开放手术感染性结石或结石合并感染积极抗感染治疗后若无梗阻,处理同其他类型结石积极抗感染治疗后若无梗阻,处理同其他类型结石1抗生素+PNL2抗生素+PNL+ESWL3抗生素+ESWL+PNL4抗生素+ESWL+局部灌注溶石药5抗生素+开放手术肾结石治疗选择(1)2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第13页肾结石治疗选择(2)直径≤20mm(表面积≤300mm2)直径＞20mm(表面积＞300mm2)鹿角形结石结石类型治疗标准治疗标准治疗标准尿酸/尿酸盐结石1口服溶石药品2支架+ESWL+口服溶石药品1口服溶石药品2支架+ESWL+口服溶石药品1PNL2PNL+ESWL3PNL/ESWL+口服溶石药4ESWL+PNL胱氨酸结石1ESWL2PNL3开放手术或后腹镜手术1PNL2PNL+ESWL3PNL+软性肾镜4开放手术或后腹腔镜手术1PNL2PNL+ESWL3ESWL+PNLESWL=体外冲击波碎石(包括压电碎石);PNL=经皮肾镜取石术*用数字(1,2,3,4)表达治疗方案选择次序。假如两种治疗方案具有相同疗效则被标识相同数字。首选者标识为1。2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第14页输尿管结石治疗选择(1)上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗措施治疗措施治疗措施钙结石1原位ESWL2上推后ESWL3半硬或软输尿管镜碎石4经皮顺行输尿管镜取石1原位ESWL,俯卧位1半硬或软输尿管镜碎石2插输尿管导管或静脉造影下ESWL2上推后ESWL3经皮顺行输尿管镜取石1原位ESWL1硬/半硬输尿管镜+激光、气压弹道、超声碎石2输尿管导管+ESWL感染性结石或结石合并感染积极抗感染治疗后若无梗阻,处理同其他类型结石积极抗感染治疗后若无梗阻,处理同其他类型结石积极抗感染治疗后若无梗阻，处理同其他类型结石2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第15页输尿管结石治疗选择(2)上段输尿管结石中段输尿管结石下段输尿管结石结石类型治疗措施治疗措施治疗措施尿酸/尿酸盐结石1支架+溶石疗法2静脉/逆行造影下原位ESWL+溶石疗法3半硬或软输尿管镜碎石4经皮顺行输尿管镜取石1原位ESWL,俯卧位1半硬或软输尿管镜碎石2插输尿管导管或静脉造影下ESWL2上推后ESWL2支架+溶石疗法3经皮顺行输尿管镜取石1静脉造影下原位ESWL1URS+碎石2输尿管导管(+造影剂)+ESWL3PN+顺行造影+原位ESWL胱氨酸结石1原位ESWL2上推后ESWL3半硬或软输尿管镜碎石4经皮顺行输尿管镜取石1原位ESWL,俯卧位2半硬或软输尿管镜碎石2上推后ESWL3经皮顺行输尿管镜取石1原位ESWL1硬/半硬输尿管+激光、气压弹道、超声碎石2输尿管导管+ESWL*用数字(1,2,3,4)表达治疗方案选择次序。假如两种治疗方案具有相同疗效则被标识相同数字。首选者标识为1。2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第16页本术式设计解剖学基础肾盂外间隙：肾窦脂肪包膜与肾盂外膜之间有一间隙为疏松结缔组织，无血管构造。肾窦内肾盂：肾窦内肾盂大于肾门口径和肾外肾盂,在肾内型肾盂更显著。无血管区:大约在肾脏后唇中下1/3交界处为肾后动脉和肾下段动脉交界无血管区。

张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.肾实质肾盂分层切口治疗肾鹿角形结石2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第17页手术重点在肾窦脂肪囊包膜平面分离肾窦内肾盂至各肾盏颈。肾中下1/3交界处无血管区从肾后唇向外侧缘作两排扣锁式缝合,缝合肾实质全层,在两排缝线中间切开肾实质全层(图A)。根据结石形状可从肾上盏颈经肾盂输尿管交界处向肾下盏颈作一弧形切口(图B)。此时可轻松地取出鹿角状结石,在直视下探查各肾盏。

张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第18页本术式长处与传统肾窦内肾盂切开取石术和肾实质肾盂联合切开取石术比较具有较大优势,具有显露良好、操作简单、并发症少等长处。适用于肾内型肾盂鹿角状结石和复杂多发性肾结石手术治疗张旭,叶章群,李家贵,等.临床泌尿外科杂志,1999,14(6):250-251.2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第19页后腹腔镜输尿管上段切开取石术常规建立后腹膜腔2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第20页寻找输尿管2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTHUROLOGISTFORUM第21页输尿管切开取石2023/07/14BEIJINGCUA2023YOUTH