病历书写基本规范与三级医师查房制度

病历书写基本规范三级医师查房制度南华大学从属第三医院内二科何朝文第1页病历概念病历是医务人员在医疗活动过程中形成文字符号图表影像切片等资料总和，即统计疾病诊断过程文献，并客观地、完整地、连续不停地统计了病人病情变化及诊断通过与成果。因此病历书写是伴伴随疾病诊断与治疗过程而形成，也是医学科学档案。我国古代医案、脉案就是初始病历，是当代病历雏形。第2页当代病历分为二大类：1.

纸病历，即目前各家医院采取形式；2.无纸病历，即电子病历(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是将来病历发展趋势和目标，其法律保护问题有待处理。

第3页病历书写基本要求方面1、标准：客观真实精确及时完整2、文字：文字工整，笔迹清楚，表述精确，语句通顺，标点正确。使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。词句中数字一律用阿拉伯数字。血压：mmHg。第4页病历功能

1.诊治疾病原始统计

2.医学科研与教育基础资料3.真实反应医院服务质量和医疗质量5.支付凭证4.法律可靠证据第5页病历功能扩展

刑事或者民事伤害案件中证据

商业保险理赔根据

医保付费凭据

医疗判定根据

医疗损害赔偿诉讼医方举证主要证据

第6页实行《病历书写基本规范》注意点

（一）新要求、新要求：1.扩大了病历内涵病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动取得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计行为。护理统计、手术护理统计归入病历辅助检查报告单患者姓名、性别、年纪、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查成果、报告日期、报告人员署名第7页实行《病历书写基本规范》注意点2.住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写门诊病历（需复写资料）－－可用蓝或黑色圆珠笔、蓝黑墨水、碳素墨水、书写

过敏药品、上级医师修改及补充病历、取消医嘱：红笔。各级医师签字部位应为病历右下部分，并冠以职称，签全名，清楚可见。第8页实行《病历书写基本规范》注意点时间：年、月、日、时分钟：急诊、急救、手术、死亡、医嘱等。统计方式有两种：如2023年8月1日下午2点2002－8－1，14:00;2002.8.1.2pm.第9页实行《病历书写基本规范》注意点页码：门（急）诊病历、住院病历。每页用纸标注页码，填写患者姓名、住院（门诊）号，

不留空白。每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1、2.......页，病程统计第1、2......页等。纸张大小26cm*18.4cm第10页实行《病历书写基本规范》注意点3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等办法掩盖或清除本来笔迹。

4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写病历时，注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。第11页实行《病历书写基本规范》注意点5.特殊检查、特殊治疗、手术、试验性临床医疗等应当由患者本人签订同意书。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为急救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者被授权责任人签字。在实行保护性医疗措施时，可由患者近亲属签订同意书，并及时统计第12页实行《病历书写基本规范》注意点不具有完全民事行为能力人－不满十八岁未成年人－不能识别或不能完全识别自己行为精神病人未成年人法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切其他亲属、朋友。精神病人法定监护人依次是配偶、父母、成年儿女、其他近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）第13页实行《病历书写基本规范》注意点6.急救统计、急救医嘱应当在急救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历统计、病危患者病程统计统计时间，急救统计中急救时间，以及开具医嘱时间，要求详细到分钟，并统计参与急救人员及其职称。如急救失败患者死亡，医护人员应向患者近亲属提出尸检要求，并统计其对尸检态度和意见。

第14页实行《病历书写基本规范》注意点对死因不能确定或对死因有争议者，医方必须向患方明确提出在规定期间内进行尸检要求，签署尸检同意书或拒绝尸检申请书。拒绝尸检又不签字者，由经办医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况在病历中予以记录（注意记录第三方证人）。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.入院记录既往史中增加了输血史。第15页实行《病历书写基本规范》注意点9.二十四小时内入出院统计：内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师署名等。10.二十四小时内入院死亡统计：内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过（急救通过）、死亡原因、死亡诊断，医师署名等。第16页实行《病历书写基本规范》注意点11.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现并发症、手术风险、患者署名、医师署名等。12.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目标、也许出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。第17页实行《病历书写基本规范》注意点（二）与既往要求有不一样之处病历书写项目1.明确要求患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历统计。初诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见和医师署名等。（急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟）复诊病历统计书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗处理意见和医师署名等。第18页实行《病历书写基本规范》注意点2.入院统计：（病案首页入院统计是指病人入院后主治医师初次查房所确定诊断）一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度判断。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作与本次疾病有关主要检查及其成果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断，应主次分明再次或数次入院统计：因同一种疾病再次或数次住同一医院时。第19页实行《病历书写基本规范》注意点3.要求各项病历统计完成时限、书写责任人：入院统计、再次或数次入院统计由经治医师于患者入院后二十四小时内完成,应书写统计者职称。初次病程统计由经治医师或值班医师（具有执业医师资格）在患者入院8小时内完成。主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完成。急救统计由参与急救经治医师在急救结束后6小时内据实补记；出院统计由经治医师在患者出院二十四小时内完成；第20页实行《病历书写基本规范》注意点再入院统计

凡曾经住过本院，无论何科，而再次住院者，均为再入院，其统计为再入院统计，或第×次入院统计。

再入院统计中，应精确统计历次住院通过。

第21页实行《病历书写基本规范》注意点如本次住院为旧病复发，则现病史应将过去住院通过摘要，及上（末）次出院后到本次入院前情况作详细统计；简要统计既往史、个人史，诊断根据可从略。

假如本次住院与此前疾病不一样，则现病史按入院统计要求书写，而过去不一样疾病住院通过列入既往史中。

第22页实行《病历书写基本规范》注意点入院统计要求第23页主诉患者就诊主要症状(或体征)+连续时间。简要扼要，具有高度概括性，一般不超出20个字。一般用症状学名词。无临床症状健康检查中，也可将异常检查、检查成果作为主诉。如“查体发觉肝大x天”。时间尽可能精确。第24页现病史病史中主体部分，它记述疾病全过程，从起病到就诊时疾病发生、发展及其变化通过和诊治情况。其主要内容如下。

第25页现病史起病情况：包括起病日期，起病缓急，也许原因及诱因；

主要症状特点：包括症状部位、性质、连续时间、程度、缓和或加剧原因，对于慢性病患者及旧病复发患者应详细统计第一次发作情况和本次发作情况；第26页现病史伴随症状：伴随主要症状而出现有关症状；

病情发展及演变：起病后，病情呈连续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转；诊断通过：发病后接收检查与治疗通过，包括检查办法、时间、成果、诊断名称治疗办法、效果，特殊药品应统计药名、剂量、使用方法、疗程、效果及不良反应，统计时诊断及药名需加以引号；若不清楚时，应注明不祥。

第27页现病史与现病史有关病史及有鉴别意义阴性病史：与现病史有关病史虽年代已久仍属现病史，如风湿性心瓣膜病患者现病史，应从风湿热初发开始；一般情况：简要记述患者食欲、大小便、睡眠、体重、及劳动力情况。

第28页现病史以上内容，按上述次序书写，可写为一种自然段，或把一般情况另写一种自然段。

现病史是入院统计关键部分，也是错误最常发生部分。

与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。第29页既往史指患者过去健康和疾病情况

。包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药品（食物）过敏史（应用红笔标识）。5→7项。

第30页其他要求系统回忆：

呼吸、

循环、消化、泌尿生殖、

血液、

内分泌及代谢、运动骨骼、神经、免疫系统。10→9个个人史,月经史,婚育史第31页体格检查按系统次序、查体次序书写T、P、R、BP（根据专科需要酌情统计身高及体重等情况），一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸廓、肺脏、心脏、血管)、腹部（肝、脾等）、肛门直肠、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。统计阳性体征和有鉴别意义阴性体征

第32页体格检查表述要详细、精确：不能写为“淋巴结无肿大”，“生理反射存在、病理反射未引出

”，

“肛门直肠、外生殖器未查”，“心浊音界扩大不显著”等。

专科检查：除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查。第33页辅助检查辅助检查是病人入院前所作与本次疾病有关主要检查及其成果。写明检查日期。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称

。第34页初步诊断经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，伴随住院期间病情明朗化，在病程统计中统计修正诊断或补充诊断内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊断、出院诊断等。第35页初步诊断诊断名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽也许包括病因，疾病解剖部位和功能诊断。

医师署名：（病史陈说者署名）第36页二十四小时内入出院统计患者入院不足二十四小时出院。在病人出院后二十四小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅修改署名。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师署名等。第37页实行《病历书写基本规范》要求死亡统计由经治医师在患者死亡二十四小时内完成；死亡讨论统计于患者死亡后一周内完成。手术统计由术者于术后二十四小时内完成特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者署名；术后初次病程统计应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；第38页实行《病历书写基本规范》要求入院统计、初次病程首记、申请会诊统计、转科统计、急救统计·、死亡统计、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等主要统计应有主治医师或以上医师署名。

第39页实行《病历书写基本规范》要求4.病程统计、上级医师查房统计间隔时间

病程统计：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计，每天最少1次，统计时间应当详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。对病情稳定慢性病患者，最少5天统计一次病程统计。第40页实行《病历书写基本规范》要求

上级医师查房时间：主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊断根据与鉴别诊断分析及诊断计划等)，必须有查房医师审阅签字。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊断情况确定。上级医师应有选择审查、修改下级医师书写“上级医师查房统计”并署名。若查房医师不审阅署名，则视为对下级医师统计查房内容认可。每页修改5处以上或笔迹潦草不可识别应令其重抄后才署名。1第41页实行《病历书写基本规范》要求疑难病例讨论统计是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容：包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。统计每个人详细发言内容。（综合意见

“一言堂”）各级医师发言由专员详细统计在病历附页纸上，报告病历部分内容能够省略，主持人审阅署名。

第42页实行《病历书写基本规范》要求（三）其他需注意内容：1.病程统计内容包括：患者病情变化情况、主要辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取诊断措施及效果（理由、不良反应、操作者）、医嘱更改理由、向患者及其近亲属通知主要事项等第43页实行《病历书写基本规范》要求2.阶段小结：患者住院时间较长，所作病情及诊断情况总结。由经治执业医师书写，每个月1次。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、诊断计划、医师署名等

。重点统计本阶段小结前患者演变、诊断过程，目前治疗措施及此后准备实行诊断方案。交（接）班统计、转科统计可替代阶段小结。

第44页实行《病历书写基本规范》要求3.交（接）班统计患者经治医师发生变更之际，由交班和接班住院医师分别对患者病情及诊断情况进行简要总结统计。内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断计划、医师署名等。交班统计由交班医师在交班前完成，一般患者，经管一周以内而交班者，可不另写统计，有关事宜在病程统计中写明。接班统计由接班医师在接班后二十四小时内完成。危重病人任何时候交班，均应有交班统计。第45页实行《病历书写基本规范》要求4.会诊统计包括申请会诊统计和会诊意见统计，分别由申请医师和会诊医师书写。患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构帮助诊断时医师和会诊医师书写统计。申请科室医师书写申请会诊统计，会诊医师书写会诊意见统计，应由主治以上医师负责署名，晚夜班急会诊可由值班医师署名。第46页实行《病历书写基本规范》要求申请会诊统计：简要载明患者病情及诊断情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。

会诊意见统计：包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。急会诊注明急症，时间统计到分钟。会诊当天要有病程统计，及时向上级医师报告，统计所采纳会诊意见。

第47页实行《病历书写基本规范》要求5.术前小结：指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项（术前、中、后）等。择期手术必须有术前小结。一般应在术前二十四小时内完成；如属急症手术，应于术前及时完成；因病情危急确实急于手术者可免写术前小结，但术前小结内容必须在初次病程统计中反应出来。第48页实行《病历书写基本规范》要求6.术前讨论统计患者病情较重或手术难度较大（中等以上）手术都要有术前讨论统计。由科主任或(副)主任医师主持，手术前完成。讨论主要内容：拟实行手术方式和术中也许出现问题及应对措施。重点讨论目前医疗水平限制，以及多种治疗方案(或手术办法)优缺陷及难点，最后选择一种较为合适手术办法理由。

第49页实行《病历书写基本规范》要求统计内容：术前准备情况、手术指征、手术方案、也许出现意外及防备措施、参与讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、统计者署名等。重大、疑难及新开展手术要有审批报告单。

第50页实行《病历书写基本规范》要求7.麻醉统计主要统计麻醉通过及处理措施。麻醉医师在麻醉实行中书写，完成时间同患者离开手术室时间。麻醉助手书写统计应有主要麻醉医师检查并签字。内容：包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师署名等。麻醉统计单:单独一页。除某些由手术者兼行局部麻醉外，凡实行其他麻醉者都必须填写麻醉统计单。第51页实行《病历书写基本规范》要求8.手术统计：指手术者书写反应手术一般情况、手术通过、术中发觉及处理等情况特殊统计。术后二十四小时内完成，另页书写。手术者书写。特殊情况下第一助手书写时，必须有手术者署名。第52页实行《病历书写基本规范》要求内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术通过、术中出现情况及处理等。

如术中变化原手术方式，需说明理由，并征求近亲属意见签字后执行。术中使用特殊物品说明书。第53页实行《病历书写基本规范》要求9.术后初次病程统计参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容：包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当尤其注意观测事项等

。术后初次病程统计与手术统计若不是同一人书写时，要注意所写内容应一致

，意见不一时及时沟通。

第54页实行《病历书写基本规范》注意点10.死亡统计内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊断通过（重点统计病情演变、急救通过）、死亡原因、死亡诊断等。二十四小时内入院死亡统计：患者入院不足二十四小时死亡,在病人死亡后二十四小时内完成。由住院医师书写，上级医师审阅署名。内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断通过(急救通过)、死亡原因、死亡诊断、医师署名等第55页实行《病历书写基本规范》注意点11.每项医嘱应当只包括一种内容，时间详细到分钟。12.病危通知单应当详细到分钟。第56页实行《病历书写基本规范》要求13.知情同意书《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》中明确要求：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询”。第57页实行《病历书写基本规范》要求因此，在详细医疗活动中，认真落实患者知情同意权，已成为医疗机构及医务人员法定责任和义务。知情：是指患者对病情、诊断措施、医疗风险、费用开支等真实情况理解、被通知权利。第58页实行《病历书写基本规范》要求同意：指患者在知情情况下有选择、接收或回绝权利（自主医疗权）。知情并不等于同意，同意必须以知情为前提。知情同意贯通于整个医疗活动中。知情同意方式：

口头告之，病历统计

签述书面知情同意书：手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书。第59页实行《病历书写基本规范》要求14.特殊检查（治疗）范围《医疗机构管理条例实行细则》第88条

：1、有一定危险性，也许产生不良后果检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，也许对患者产生不良后果和危险检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费也许对患者造成较大经济负担检查和治疗。

第60页实行《病历书写基本规范》要求15.书面知情同意书：个体化各类手术、有创检查、有创治疗输血及血液制品：输血前化验项

实行麻醉：开展新业务、新技术：准入。开展临床试验性治疗

术中冰冻切片迅速病理检查对患者实行化疗、放疗、抗痨治疗等

第61页实行《病历书写基本规范》要求医保患者使用自费药品及材料

使用珍贵药品及用具等。

急诊或病情危重，处于急救状态情况下，患方或亲属要求终止治疗、出院、转院。尸检：同意、回绝特殊患者(如精神异常患者)尤其通知........

回绝特殊检查、治疗等第62页实行《病历书写基本规范》要求16.手术同意书指手术前，经治医师向患者通知拟施手术有关情况，并由患者签订同意手术医学文书。内容：术前诊断、手术名称、术中或术后也许出现并发症、

手术风险、患者署名、医师署名等

。第63页实行《病历书写基本规范》要求

个体化

形式

病种

格式化

手术方式

（固定条款）

手术大小

手术急缓第64页实行《病历书写基本规范》要求17.特殊检查、特殊治疗同意书指在实行特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检查、特殊治疗有关情况，并由患者签订同意检查、治疗医学文书

。内容：特殊检查、特殊治疗项目名称、目标、也许出

现并发症及风险、患者署名、医师署名等。

检查、治疗种类：胃镜、纤支镜

病种：急淋、肺结核第65页实行《病历书写基本规范》要求18.检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期次序呈叠瓦状粘贴整洁（应露出**医院检查单上标，应于左上角标识日期及项目，正常用蓝笔，异常用红笔）。19.多种表格内容应逐项认真填写，每张统计纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。第66页住院病历质量评分标准中单项否决问题对病历中存在下列重大缺陷之一者病历质量属乙级病历：1.出院诊断填写错误2.血型填写错误3.传染病漏报4.入院统计、再入院统计、数次入院统计未在二十四小时内完成5.由实习医师代替住院医师书写入院统计6.缺初次病程统计或初次病程统计中缺主要诊断诊断依据、鉴别诊断及诊断计划；第67页住院病历质量评分标准中单项否决问题7.病危、病重、疑难病人无主（副）主任医师查房记录8.缺手术统计；9.缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；10.缺对诊断、治疗起决定性作用辅助检查报告单；11.死亡病历缺死亡前急救统计；12.缺出院统计或死亡统计；第68页住院病历质量评分标准中单项否决问题13.缺整页病历统计造成病历不完整；14.有显著涂改；15.在病历中摹仿他人或替代他人署名。16.无按要求手术应通过审批或授权统计17.病情较重患者或难度较大手术无术前讨论第69页住院病历质量评分标准中单项否决问题对病历中存在下列重大缺陷者病历质量属丙级病历：1.无入院统计（入院二十四小时以上）2.急救病人无急救统计3.无麻醉统计单4.无手术统计5.无出院统计6.无死亡统计7.篡改、伪造病历第70页病历书写中存在问题（一）影响病历统计真实性问题捏造病史涂改（二）病历资料不完整问题

缺某项病历统计内容完成各项病历统计不及时辅助检查报告单未归入病历里

第71页病历书写中存在问题（三）病历统计不规范问题格式不规范：内容不规范：文字描述不精确不一样医师间填写内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺署名、替他人署名现象在请假病历里多项统计自相矛盾第72页病历书写中存在问题医生不认真书写病程统计内容不负责任不重视知情谈话，法律根据不足医嘱内容不规范。操作无对应统计第73页病历书写中存在问题

存在问题病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师问题暴露在法庭审理中，院方不但不能证明自己医疗工作中没有过失，反而在法庭上帮助患者或家属证明了院方医疗工作中确实存在问题。第74页三级医师查房制度病程统计需及时精确地反应三级医师查房情况，详尽统计各级医师查房意见及对病情分析，主要医嘱及更改医嘱理由，如用药及换药根据。第75页对住院医师查房要求每天最少完成早晚各查房一次，重点查危重及新入院病人，晚查房需巡视全病房病人，在病程统计中提出深入诊断意见及修改医嘱提议。要及时检查诊断计划落实，检查多种化验和检查报告回归及其成果，指导实习医生粘贴报告单并按要求加以标识，根据报告成果进行对应处理。检查、修改、补充实习医生所写病历。取血作多种化验检查，多种穿刺操作要开临时医嘱。第76页对总住院医师查房要求负责全院各科会诊，参与急救危重病人，指导住院医师处理新病人。夜间及节假日负责本科室危重、新病人查房。指导值班住院医师处理病人诊断事宜，代理主治医师一切职务。第77页对主治医师查房要求初次查房：1）病危者入院后当天要有上级医师（包括主治医师）查房统计（节假日、双休日、夜班可由总住院医师、二线值班医生替代执行）。2）病重者入院后，次日要有上级医师查房统计。3）一般病人入院后，主治医师初次查房不得超出48小时（节假日、双休日不例外，可由总住院医师替代）。4）初次查房内容：核实下级医师书写之病史有没有补