损伤病人的护理

第九章

损伤病人护理第1页

学习目标理解损伤分类、创伤病理生理、全身性反应及创伤愈合过程。熟悉创伤愈合类型和影响创伤愈合原因、创伤分类、临床体现。掌握创伤护理措施第2页概述损伤（injury）是指多种致伤原因作用于人体所造成组织构造完整性破坏或功能障碍及其所引发局部和全身反应。第3页概述引发损伤原因：机械性原因物理性原因化学性原因生物性原因锐器割伤、钝器撞伤、重物挤压、火器伤高温、寒冷、电流、放射线、激光、声波等强酸、强碱、毒气等毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、蜇伤等第4页第一节：创伤第5页

假如死亡和交税是人生逃避不了两件事，那么第三件事就是创伤了。

——美国创伤外科专家瓦尔特（A·J·Walt）第6页创伤创伤（trauma）指机械性致伤原因作用于人体造成组织构造完整性破坏和功能障碍，是临床最常见一种损伤第7页病因和分类1.按致伤原因分：

锐器所致刺伤、切割伤、穿透伤；

钝性暴力所致挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤；机械牵拉暴力可致撕脱伤或脱套伤；

子弹、弹片所致火器伤第8页病因和分类2.按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤保持完整性，无开放伤口，如挫伤、扭伤、挤压伤、震荡伤。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通，如擦伤、切割伤、刺伤、裂伤、撕脱伤、火器伤、刀砍伤第9页扭伤第10页挤压伤第11页切割伤第12页火器伤第13页病因和分类3.按伤后病变程度分类：可分为轻、中、重度创伤。4.按受伤部位分类：可分为颅脑、颌面部、颈部、胸背部、腰腹部、骨盆、脊柱、脊髓、肢体损伤等。5.其他分类第14页病理生理局部反应：创伤性炎症反应，3-5日。局部血管通透性↑血浆外渗白细胞等趋化因子聚集组织修复第15页病理生理全身反应：全身性应激反应神经-内分泌系统反应体温变化代谢变化免疫反应

疼痛、精神担心、有效血容量不足等激活：下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴交感神经-肾上腺髓质轴肾素-血管担心素-醛固酮系统确保主要脏器灌注

创伤后释放大量炎性介质如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑温度调整中枢，引发机体发热。创伤后，由于神经内分泌系统作用，机体分解代谢增强，主要体现为基础代谢率增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，水电解质紊乱。严重创伤后，中性粒细胞、单核-巨噬细胞吞噬和杀菌能力削弱；淋巴细胞数量减少、功能下降；免疫球蛋白含量减少；补体系统过度耗竭等造成机体免疫防御能力下降。第16页病理组织修复和创伤愈合

组织修复方式

完全修复瘢痕愈合第17页病理止血封闭创面（充填期）瘢痕愈合（增生期）瘢痕再吸取软化（塑形期）第18页病理组织修复和创伤愈合创伤愈合类型一期愈合

二期愈合第19页病理

一期愈合：又称原发愈合，修复以本来细胞为主，创伤程度轻、范围小、无感染伤口或创面。第20页病理

二期愈合：又称瘢痕愈合，以纤维组织为主，多见于伤口组织缺损较大、发生化脓性感染或有异物存留伤口。第21页病理组织修复和创伤愈合影响创伤愈合原因局部原因：伤口感染是最常见原因全身性原因：主要有年纪、营养、合并慢性疾病或并发症等

第22页临床体现局部体现疼痛、肿胀、功能障碍、伤口和出血全身体现体温升高全身炎症反应综合征

第23页临床体现1.局部症状伤口和创面：开放性伤口特有征象。按伤口清洁度可分为三度：

1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口第24页临床体现局部症状伤口并发症—影响伤口愈合甚至威胁生命伤口出血：手术或意外伤害性伤口48h内继发性出血；伤口感染：化脓性感染最常见；伤口裂开：指伤口未愈合，皮肤下列各层或全层完全分离。第25页临床体现全身体现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸取以及术后均可发生吸取热。全身炎症反应综合症：炎性介质释放、疼痛、精神担心、血容量不足引发生命体征变化。第26页临床体现其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。并发症：化脓性感染、创伤后休克，甚至MSOF.第27页辅助检查试验室检查影像学检查诊断性穿刺和置管检查第28页处理标准（一）现场急救：标准：先重后轻，先简单后复杂次序：呼吸窒息、心跳骤停→严重出血→休克→骨折→软组织损伤第29页处理标准（二）深入救治全身处理维持呼吸循环功能镇定止痛防治感染支持治疗心理支持

创伤后压力心理障碍症（PTST）指人在遭遇或反抗重大压力后，其心理状态产生失调后遗症，主要症状包括：恶梦、性格大变、情感解离、麻木感、失眠、逃避会引发创伤回忆事物、易怒、过度警觉、失忆和易受惊吓等。第30页处理标准局部治疗闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等;合并主要脏器、组织损伤者，应手术探查。第31页处理标准开放性损伤：及早清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，清除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。第32页处理标准清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见异物、血凝块等。第33页处理标准清理伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。第34页处理标准修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超出8-12h伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.第35页处理标准包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.第36页护理评定

健康史受伤史，伤后体现及现场救治情身体情况受伤部位，有没有合并伤等心理-社会情况第37页常见护理诊断/问题

体液不足

与伤后失血、失液有关

疼痛

与创伤、局部炎症反应或伤口感染

有关

组织完整性受损

与组织器官受损伤、构造破坏有关

潜在并发症

休克、感染、挤压综合征等第38页护理措施急救护理急救生命：必须优先急救主要包括心跳、呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和休克等。保持呼吸道通畅、心肺复苏、维持呼吸循环功能等。伤口止血、包扎、固定等。迅速、安全、平稳转运伤员第39页护理措施维持有效循环血量密切监测意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等有效止血后，迅速建立2～3条静脉输液通道；给予输液、输血或应用血管活性药品等第40页护理措施缓和疼痛妥善护理伤口（举例：肢体伤口）开放性伤口：伤肢抬高制动，注意观测伤口有没有出血、感染征象、引流是否通畅，肢端循环情况；定期更换伤口敷料。遵医嘱应用抗菌药品及破伤风抗毒素第41页护理措施闭合性损伤：软组织损伤，抬高或平放受伤肢体；12小时内给予局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织出血和肿胀。伤后12小时起改用热敷、理疗、药品外敷等，以促进血肿和炎症吸取。注意观测皮下出血及血肿变化情况。伤情稳定后指导病人进行功能锻炼第42页护理措施并发症观测与护理观测病情观测受伤部位出血、疼痛、伤口修复等情况注意末梢循环、肤色和温度观测有没有休克及创伤后多种并发症发生

第43页护理措施感染清创术，使用抗菌药品和破伤风抗毒素伤口已发生感染，应及时引流、换药处理

第44页护理措施挤压综合征挤压综合征多发生为于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。另外，偶见于昏迷与手术患者，肢体长时间被固定体位自压而致第45页护理措施挤压综合征凡四肢或躯干肌肉丰富部位受到重物长时间挤压致肌肉组织缺血性坏死，继而引发肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾功能衰竭为特点全身性变化，称为挤压综合征（crushsyndrome），又称为Bywaters综合征第46页护理措施挤压综合征表现：肢体肿胀、压痛、肢体积极活动及被动牵拉活动引发疼痛、皮温下降、感觉异常、弹性削弱，在二十四小时内出现茶褐色尿或血尿等变化第47页护理措施

挤压综合征早期严禁抬高患肢和对患肢进行按摩和热敷帮助医师切开减压，清除坏死组织遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，避免肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗肾衰竭病人做好对应护理第48页病例分析病史患者，男，34岁，因车祸伤及头、腹部半小时，躁动，血尿入院。车祸当初即昏迷15分钟，后呈嗜睡状，时有躁动，伴恶心，呕吐数次，呕吐物为胃内容物，排尿一次，量少，色淡红。面色苍白，出虚汗，急送入急诊科。患者既往体健，无不良生活癖好。第49页病例分析查体：

T35℃，P120次/分，BP75/50mmHg。青年男性，嗜睡状，时有躁动，面色苍白，急性痛苦面容，屈曲位，左额部血肿，左眶“熊猫眼”，左侧瞳孔散大约4.5mm，对光反射消失，双侧鼻孔流出血性清亮液体，颈抗3横指，胸廓无畸形，双肺无异常，全腹压痛、反跳痛、腹肌担心，以中上腹及左上腹为甚，移浊（+），肠鸣音无亢进，左腰部可扪及一血肿，触痛显著，四肢厥冷，脉细数，无畸形，右侧巴氏征（+）。第50页病例分析试验室检查及辅助检查：血RT：WBC7.06*109/L，RBC2.63*1012/L，HGB70g/L尿RT：肉眼血尿腹穿：抽出新鲜不凝血头颅CT：脑挫裂伤（左额叶）；前颅窝颅底骨折；硬膜下血肿。B超：肝脾破裂，左肾挫裂伤第51页病例分析目前诊断？第52页病例分析

多发伤：是指同一致伤原因打击下，人体同步或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤。第53页病例分析多发性损伤有下列特点：应激反应严重、伤情变化快，死亡率高伤情重，休克发生率高严重低氧血症容易漏诊误诊伤后并发症及感染发生率高第54页病例分析目前存在护理诊断？第55页病例分析1.颅内压增高与下列原因有关：⑴颅内出血⑵脑组织损伤后水肿2.意识障碍与颅脑损伤有关3.组织灌注量变化与休克有关4.体液不足与失血、呕吐有关5.疼痛与创伤有关第56页病例分析6.头痛与下列原因有关：⑴头部