静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症VTE是对人类健康严重威胁在西方国家。每16秒就有1个人发生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超出843,000。PE(肺栓塞）是猝死主要原因之一，约占院内死亡10%。VTE包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),是继缺血性心脏病和卒中之后位于第三最常见心血管疾病。第1页VTE是对人类健康严重威胁

在西方国家。每16秒就有1个人发生VTE,每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超出843,000。PE(肺栓塞）是猝死主要原因之一，约占院内死亡10%。VTE包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),是继缺血性心脏病和卒中之后位于第三最常见心血管疾病。第2页VTE概念及分类概念：简称VTE,是指血液在静脉内不正常凝固，使管腔部分或完全阻塞。分类：1.深静脉血栓形成（DVT）近端DVT----膝关节以上静脉远端DVT----膝关节下列静脉2.肺栓塞（PE）3.静脉血栓后综合征VTE为常见病症，是患者发病和死亡主要原因之一。第3页深静脉血栓形成（DVT）DVT发生在深静脉，腿部静脉发生率最高，约90%，也有见于手臂、骨盆。按所累及静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT：包括胫前静脉、胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖。近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。发生于腘静脉或以上静脉血栓。第4页肺栓塞（PE）肺栓塞是指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支造成肺循环和呼吸功能障碍性疾病。肺栓塞是骨科围手术期死亡主要原因之一，在我们妇产科，孕产妇血液本身就是高凝状态，因此近年在妇产科肺栓塞病历也时有发生。临床统计近50%近端DVT进展为PE，79%PE患者合并下肢DVT.第5页

针对高危、高死亡率VTE，妇产科病人又是该病一组高危人群，那么我们护理人员该咋办？

结识VTE危险原因VTE风险分级评定及预防预防治疗第6页VTE危险原因原发性危险原因抗凝血酶缺乏（）先天性异常纤维蛋白原症（）血栓调整因子异常（）高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征纤溶酶原激活物抑制因子过量（）纤溶酶原20230A基因突变（）纤溶酶原不良血症（）第7页VTE危险原因继发性危险原因骨折/创伤肾病综合征手术（）恶性肿瘤（）口服避孕药/妊娠（）中心静脉插管心衰肥胖（）血小板异常（）高龄（）真性红细胞增多症第8页结识VTE危害外科原因：手术、恶性肿瘤手术、创伤、怀孕和产褥期。内科原因：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病。治疗有关危险原因：肿瘤化疗或放疗、雌激素或孕激素替代治疗、选择性雌激素受体调整剂、促红细胞生成素、中心静脉导管、机械通气。患者原因：卧床≥3天、既往有VTE病史、老年（≥70岁）、脱水病人、肥胖、遗传性或取得性易栓症 第9页VTE风险分级评定及预防提议

风险分级等级标准提议预防措施低危小手术，能够活动内科患者，能够活动无需特殊预防尽早活动，物理预防中危大部分普外科病人伴有VTE危险原因，脊柱外科、妇产科、泌尿外科手术伴有其他高危原因。内科患者，卧床或危重患者以上危险原因伴有出血风险低分子肝素低剂量一般肝素（每日两次）联合物理预防（弹力袜或气压泵预防）物理预防，出血风险减少后联合药品预防高危全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折、大创伤、脊髓创伤。盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治性手术以上危险原因伴有出血风险低分子肝素低剂量一般肝素（每日两次）联合物理预防（弹力袜或气压泵预防）物理预防，出血风险减少后联合药品预防第10页临床上DVE症状和体征DVE也许是“隐匿性”，不体现出任何症状或体征，只有大约28%患者体现出症状或体征，近50%有症状DVE患者伴有没有症状PE。一定要警觉此类病人。DVT患者症状无特异性，患者小腿或大腿往往会出现下列一至多项异常感觉：肿胀感、触觉异常、疼痛。DVT临床体现包括：单侧水肿甚至皮肤发红、皮肤温热、压痛、栓塞静脉绳索样硬化、足背屈曲时小腿疼痛。第11页PE症状体征从无显著症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位及患者基础心肺功能等。症状体征：呼吸困难/气急、胸痛、咯血、晕厥/休克、烦躁不安、惊慌等等。第12页诊断警觉：下肢肿胀下肢疼痛不明原因低氧血症呼吸困难难治肺部感染肺不张第13页DVT也许性评分表临床体现及病史评分进展期癌症1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动1卧床超出3天，或12周内接收过大手术1沿深静脉走行有局部压痛1下肢肿胀1胫骨结节下10cm处周径之差大于3cm1患侧小腿指陷性水肿1静脉侧支循环（无曲张）1既往DVT1可作出非DVT其他诊断-2DVT危险分层：低度≤0分中度1-2分高度≥3分DVT也许性：也许≥2不也许＜2分第14页

深静脉血栓形成也许性评定低度也许性D-二聚体检测超声检查中、高度也许性阳性阴性超声检查排除检查阳性阴性诊断成立影像学检查阳性阴性诊断成立排除诊断阳性阴性诊断成立排除诊断第15页PE也许性评分表临床体现及病史评分DVT临床体现3.0不能排除PE诊断3.0心率＞100次/分1.5近期手术或制动1.5既往PE或DVT病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0PE危险分层：低度≤2分中度2-6分高度≥6分第16页血栓形成条件：三要素1.血管壁损伤——组织因子释放、接触激活2.血流瘀滞——血液淤积、流速变慢3.高凝状态——高危人群（孕产妇、癌症患者等）第17页血栓分类1.白色血栓：主要由血小板（PLT）和纤维蛋白原组成在血流快血管内形成一般见于动脉血栓2.红色血栓：主要由红细胞（RBC）和纤维蛋白原组成在血流慢血管内形成一般见于静脉血栓3.混合血栓第18页动脉血栓和静脉血栓区分动脉血栓形成静脉血栓形成位置动脉静脉组成主要为PLT和纤维蛋白主要为RBC和纤维蛋白原因斑块破裂、PLT激活和高凝状态淤血、高凝状态和血管壁损伤危险原因血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠临床体现ACS、卒中、周围动脉疾病深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成、PE治疗抗血小板、抗凝药品抗凝药品第19页静脉血栓栓塞症预防高危病人抗凝治疗：低分子肝素、一般肝素、华法林(围产期禁用，有致畸形作用)、阿司匹林下肢积极运动：踝泵练习（腓肠肌每次收缩驱动就能有90ml血液回流）下肢被动运动：1.逐层加压弹力袜2.气压治疗仪3.足底静脉泵第20页静脉血栓栓塞症治疗1.一般处理：2.抗凝治疗：3.溶栓治疗：4.介入治疗：5.外科手术治疗：第21页静脉血栓栓塞症抗凝治疗分期三阶段模式：初始、长期和连续治疗初始治疗：0——7天，最少5天长期治疗：7——3个月，抗凝治疗/二级预防，最少3个月连续治疗：3个月以上，连续治疗/二级预防，大于3个月，根据情况连续数年，甚至终生，阶段性（如每年）重新评定。第22页静脉血栓栓塞症护理正常分娩产妇产后2小时指导其下床活动，尤其是产程较长产妇，在生产过程中，双下肢被动受压时间较长，血液回流迟缓，再加上产妇血液本身高凝状态，都是促使下肢深静脉血栓形成主要原因。正常分娩产妇第23页静脉血栓栓塞症护理1.剖宫产术后回房指导病人家属配合为病人按摩双下肢、给病人穿戴弹力袜、气压驱动治疗。2.术后6小时指导病人在床上进行自主活动四肢，做踝泵练习，每2小时翻身一次，轻微活动，这些动作能够在家属帮助下进行，还要在病人耐受程度之内。3.术后一天在床上坐伸展运动，每天五、六次，尿管拔出后，指导病人早下床活动，床上坐起1分钟，床边再坐1分钟，床旁活动1分钟，然后扶床行走，每次不超出20分钟；指导家属每日两次温水泡脚。4.剖宫产术后病人一般不在下肢进行静脉输液。

剖宫产术后病人第24页肝素、低分子肝素注射肝素、低分子肝素注射不当也许造成注射部位瘀斑、皮下血肿、疼痛、发红等，严重者造成注射部位硬结，甚至是坏死。第25页肝素、低分子肝素注射注射部位：取脐部U状区域，部位在脐上下5cm，左右5cm，脐旁1cm以外四个象限轮换注射。掌握左上、右上、左下、右下轮换标准，严禁在瘢痕、损伤、硬结部位注射。第26页肝素、低分子肝素注射排气办法：排气不当造成药液外溢，药液将附着于针头表面而带入针眼直至皮内，则也许出现注射部位针眼出血、皮下淤血，甚至血肿。因此在排气时能够留0.07-0.08ml气体。第27页肝素、低分子肝素注射注射办法：垂直注射回抽法，注射者左手拇指、食指以5-6cm距离提起腹部皮肤，形成皱褶，右手持针垂直进针约1cm，回抽无血，迟缓注射，再回抽后迅速拔针。第28页肝素、低分子肝素注射按压办法：先迅速拔针，再用棉签压迫止血。假如先压迫后拔针，那样容易出血多。使用棉签优于棉球，用棉签按压深度