糖尿病规范化管理

糖尿病患者规范化管理第1页内容背景和目标东方灯塔-大庆糖尿病管理组织机构和职责糖尿病诊断和分型糖尿病患者管理小区病例管理技术第2页一.背景和目标第3页糖尿病是由于胰岛素分泌及（或）作用缺陷引发血糖升高为特性代谢病。长期血糖控制不佳糖尿病患者，可伴发多种器官，尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全，造成残疾或死亡。第4页人体血糖调整降糖激素胰岛素抑制糖吸取促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素胰高血糖素皮质激素生长激素药品作用促进胰岛分泌提升外周组织对胰岛素敏感性抑制糖吸取胰岛素增敏剂第5页糖尿病损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变第6页社区糖尿病防治目开展小区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医院、小区卫生服务机构糖尿病预防、诊断服务。加强小区糖尿病三级预防工作，提升人群健康意识，变化不健康生活方式，减少危险原因水平，促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿病及其并发症发生和发展。建立本地政府领导，卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构、小区卫生服务机构、综合医院共同参与糖尿病小区综合防治模式。健全小区糖尿病防治队伍，加强能力建设，提升我国糖尿病防治水平，预防和控制糖尿病及其并发症，提升患者生命质量。第7页小区糖尿病防治目标加强小区健康教育和健康促进，在小区人群中普及糖尿病防治知识，控制行为危险原因，提升人群健康意识。识别糖尿病高危人群，针对其危险原因进行健康指导与干预，减少或延缓糖尿病发生。利用多种方式，发觉糖尿病患者，提升糖尿病早诊早治、早治率。加强小区糖尿病患者随访管理，提升糖尿病患者规范化管理率和控制率，提升糖尿病患者自我管理技能水平，减少或延缓糖尿病并发症发生，提升患者生命质量。提升医务人员糖尿病防治理论水平和技能，规范小区糖尿病防治行为。以小区卫生服务为基础，从群体防治着眼、个体防治入手，摸索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院帮助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，小区卫生服务机构随访管理糖尿病一体化管理模式和机构。第8页二.东方灯塔-大庆糖尿病管理第9页三.组织机构与职责第10页组织机构与职责小区糖尿病防治是个多部门协同实践工作。应强化政府在小区卫生服务中职责，本地政府领导，卫生行政部门牵头。疾病预防控制机构、医疗机构、小区卫生服务机构负责实行。联合教育、社会保障、新闻媒体等有关部门共同参与。第11页组织机构与职责1.卫生行政部门2.疾病预防控制机构（1）省疾控中心（2）市（州）疾控中心（3）区（县）疾病预防控制机构3.小区卫生服务机构（乡镇卫生院）4.综合医院5.健康教育部门第12页组织机构与职责卫生行政部门领导、组织和协调小区糖尿病防治工作发展和制定有效政策开展多部门合作落实有关资源保障措施纳入小区卫生服务工作考评内容评价和公布本地工作计划和技术方案第13页组织机构与职责卫生行政部门小区卫生服务机构综合医院省级疾控机构市级疾控机构区县级疾控机构健康教育部门领导组织协调组织负责全省市县防治工作工作计划技术方案指导和培训督导和考评搜集分析研究资料负责组织实行小区患者筛查、初诊、登记建档、常规治疗、随访管理、转诊发觉患者，确诊、制定个体治疗方案、转诊、指导培训、协调疾控理论、技术、培训健康教育及促进第14页组织机构与职责-疾病预防控制机构省疾病预防控制机构在卫生行政部门领导下组织制定我省小区糖尿病防治工作计划和技术方案。对市（地域）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实行全省小区糖尿病防治工作，并进行质量控制、督导、考评及评定。及时搜集、整顿、分析我省糖尿病防治工作实行情况，研究防治对策，为制定有关政策提供根据。第15页组织机构与职责-疾病预防控制机构市（地域）疾病预防控制机构负责本市（地域）小区糖尿病防治工作，根据全省计划安排，制定本市年度工作计划并组织实行。对去（县）疾病预防控制机构进行业务指导和培训。负责组织实行全市（地域）小区糖尿病防治工作，并进行质量控制、督导、考评及评定。及时搜集、整顿、分析本市（地域）糖尿病防治工作实行情况，研究防治对策，为制定有关政策提供根据。第16页组织机构与职责-疾病预防控制机构区（县）疾病预防控制机构负责本区（县）小区糖尿病防治工作，根据全市计划安排，制定本县年度工作计划并组织实行。对小区卫生服务机构（乡镇卫生院）进行业务指导和培训，为小区提供合适防治办法和技术。掌握小区糖尿病及有关疾病、危险原因分布情况及趋势，及时与有关部门进行信息沟通，制定或调整糖尿病防治策略。对辖区内进行质量控制、督导、考评及评定。搜集、整顿、分析本县（地域）糖尿病防治工作实行情况，发觉问题，及时调整防治方案，协调处理执行过程中详细问题。第17页组织机构与职责--小区卫生服务机构负责组织实行小区糖尿病患者筛查、初步诊断、登记建档、常规治疗、随访管理和转诊。根据全区（县）安排，制定和落实本小区糖尿病防治实行计划。开展居民健康档案和组织小区居民健康检查等多种形式方式检出小区糖尿病患者。建立糖尿病患者管理信息库，及时更新。分级分层小区人群健康教育。通过建立随访管理，为患者开具健康处方，对病情及管理效果进行评定。督促患者规律服药及合理膳食、运动等非药品治疗措施，密切注意患者病情发展及药品治疗也许副作用，及时向患者预警督促到医院深入治疗。早期发觉患者危急和疑难情况，并及时转诊上级医院。对小区进行质量控制及效果评价。第18页组织机构与职责---综合医院加强综合医院机会性筛查发觉患者职能，承当糖尿病确诊工作，并为确诊患者制定个体化治疗方案。接收小区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来急症或疑难重症糖尿病患者诊断和救治，并将已确诊且病情平稳患者转回小区，进行规范化管理。为小区卫生服务机构提供医务人员技术指导和培训。与疾病预防控制机构和小区卫生服务机构协调开展工作。第19页组织机构与职责---健康教育部门为机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能培训及技术指导。摸索小区糖尿病防治健康教育办法，并研究、开发、制作健康教育材料。组织开展糖尿病防治健康教育与健康促进活动。为小区人群提供糖尿病防治知识和技能指导。第20页四.糖尿病诊断和分型第21页糖调整受损期（IGR）IFG：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）称为空腹血糖受损。OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）称为糖耐量受损，以往称为糖耐量减退或低减。第22页糖尿病分型1型糖尿病青少年，微血管并发症常见2型糖尿病90%-95%，大血管并发症常见其他特殊类型妊娠糖尿病第23页五.糖尿病患者管理第24页糖尿病患者管理(一).发觉和建档(二).随访管理(三).转诊(四).非药品治疗(五).药品治疗(六).自我管理及其支持第25页（一）.患者发觉和建档第26页患者发现---目

早发觉、早诊断小区糖尿病患者，按要求登记患者信息，为早治疗和随访奠定基础。早发觉早诊断规范登记第27页患者发觉---渠道1.机会性筛查

一旦发觉空腹血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl），进行OGTT检测。2.高危人群筛查

根据高危人群界定条件和特点，对符合条件对象进行血糖筛查（有专项）3.健康档案以往健康档案、基线调查、筛查血糖检测4.健康体检从业人员健康体检、单位组织健康体检5.积极检测通过健康教育，促使患者或高危人群积极检查血糖6.搜集小区已确诊患者信息利用家访、探视等机会，搜集小区外医疗机构确诊患者第28页患者发觉---筛查办法筛查是在发觉主要伎俩，目前仅考虑2型糖尿病早期检出。1.空腹血糖

费用低，特异性和精确性尚好，敏感性不足2.OGTT

OGTT负荷后2小时血糖敏感性、特异性和精确性好，费时费劲第29页患者发觉-----深入确诊1.对于血糖异常者，深入确诊确诊标准（任意一项）：糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等）空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：确诊只能在综合医院进行第30页患者发觉----深入确诊2.血糖处于临界水平，两周后反复检测血糖或OGTT，深入明确。IFG：空腹静脉血糖≥5.6mmol/L（100mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）称为空腹血糖受损。OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖（IGT）≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）称为糖耐量受损，以往称为糖耐量减退或低减。注：确诊只能在综合医院进行第31页患者建档1.对象

新确诊、多种方式发觉糖尿病患者及糖调整受损者2.登记内容初次确诊初次进入小区管理--------填写糖尿病患者管理卡（首页）-----录入计算机糖调整受损者---------高危人群管理--------录入计算机第32页糖尿病患者管理卡（首页）包括下列几个方面：基本信息患者一般情况目前并发症和合并症情况近来一次检查成果近期治疗情况第33页第34页（二）.患者随访管理第35页随访管理---目1.评定治疗效果，及时调整改疗方案，规范治疗，提升患者依从性，促进血糖稳定维持目标水平2.有效控制血糖、血压、血脂有关指标3.监测血糖、血压、血脂、并发症和有关伴发疾病变化4.充足发挥综合医院和小区卫生服务机构各自优势，使不一样情况患者得到有效治疗和连续照顾，减轻医疗负担第36页随访管理---标准1.个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求、心理、家庭等原因制定2.综合性干预和管理：非药品治疗、药品治疗、有关指标和并发症监测、健康教育、自我管理以及支持等综合性措施3.参与性开发患者积极性：参与意愿、参与能力、提供咨询和健康指导4.及时性定期评定：病情、并发症、有关危险原因，及时发觉合适干预5.连续性小区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊断、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理第37页随访管理---方式1.门诊随访填写糖尿病患者管理卡（随访统计卡）基本信息，患者基本信息，随访内容：一般情况、检查项目、非药品治疗情况、急性并发症，处方2.家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者管理卡（随访统计卡）3.电话随访填写糖尿病患者管理卡（随访统计卡）4.集体随访小区设点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者管理卡（随访统计卡），并通知患者到小区卫生服务机构作对应检查第38页随访管理---内容1.理解与评定2.非药品治疗3.药品治疗4.监测检查指标5.健康教育6.患者自我管理技能指导第39页随访管理---步骤1.小区卫生服务机构首诊1）填写糖尿病患者管理卡（首页）。2）填写小区糖尿病患者转诊单（小区—综合医院）深入确诊，并制定治疗方案。3）患者携带小区糖尿病患者转诊单（小区—综合医院）到综合医院确诊。4）将综合医院转回小区卫生服务机构患者，查看综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院---小区）和综合治疗方案，纳入小区随访管理。第40页随访管理---步骤2.已在其他其他医院确诊糖尿病患者，小区服务机构要补填糖尿病患者管理卡（首页），统计患者管理类别、其他危险情况，纳入随访管理。3.既往已经进入小区管理患者，要补全糖尿病患者管理卡（首页）。4.根据临床情况、综合治疗方案，判断患者需要进行管理类别（常规管理、强化管理），并为患者制定个体化随访管理计划。第41页随访管理---步骤5.小区医务人员要让患者充足理解随访计划及遵守随访计划主要性和必要性。6.每次随访，小区医生应检测患者血糖、血压，多种危险原因和临床情况变化，观测疗效，填写糖尿病患者管理卡（随访统计卡），并详细让患者自己理解。7.提醒患者下一次随访时间，小区护士每次随访2-3天前通知患者，以及注意事项。第42页随访管理---步骤8.小区将符合转诊条件患者及时转到综合医院，填写小区糖尿病患者转诊单（小区—综合医院），由患者携带到综合医院就诊。9.综合医院专科医务人员为新诊断和小区转来糖尿病患者制定或调整个体化治疗方案，并按照要求将符合条件患者转回小区卫生服务机构，填写综合医院糖尿病患者转诊单（综合医院---小区）。第43页随访管理---分类管理常规管理强化管理根据管理类别，确定随访内容和频度。第44页分类管理---常规管理1.常规管理定义：是指通过常规治疗办法，包括饮食、运动等生活方式变化及符合患者病因和临床阶段分型而制定个体化方案，就能有效控制患者糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c)等指标在目标范围以内管理。对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定；不乐意参与强化管理患者。第45页分类管理---常规管理1.常规管理内容与频度：每年最少随访6次。A.理解患者病情、治疗和随访管理情况每次随访应理解症状、体征，血糖、血压、血脂等，并发症出现和变化，药品治疗、非药品治疗、患者自我管理、随访情况。B.非药品治疗情况饮食治疗、运动治疗、心理辅导C.药品治疗合理用药指导D.健康教育和患者自我管理E.临床监测指标。血糖1次/2周第46页随访管理分类管理---强化管理2.强化管理定义：在常规管理基础上，对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案更及时地管理。对象：符合下列条件已有早期并发症自我管理能力差血糖控制情况差其他特殊情况：妊娠、围手术期、1型糖尿病（包括LADA）治疗上有积极要求相对年轻，病程短第47页随访管理分类管理---强化管理2.强化管理内容频度：每年最少随访12次。A.理解患者病情、治疗和随访管理情况。12次/年每次随访应理解症状、体征，血糖、血压、血脂等，并发症出现和变化，药品治疗、非药品治疗、患者自我管理、随访情况。B.非药品治疗饮食治疗、运动治疗、心理辅导。12次/年C.药品治疗合理用药指导，每1月最少评定一次D.健康教育和患者自我管理。12次/年E.临床监测指标血糖最少2次/周

第48页患者随访管理血糖控制效果评定糖尿病控制目标（亚洲--太平洋2型糖尿病政策组）抱负良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c＜6.56.5~7.5＞7.5血压（mmHg）＜130/80130/80~140/90≥140/90BMI（kg/m2）男性＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC（mmol/L）＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）＞1.11.1~0.9＜0.9TG（mmol/L）＜1.51.5~2.2＞2.2LDL-C（mmol/L）＜2.62.6~3.3＞3.3第49页（三）.患者转诊第50页

小区卫生卫生服务机构综合医院合理利用资料充足发挥各自优势使不一样情况患者得到综合治疗同步取得长期随访管理连续保健，减轻患者医疗负担确保患者和医生在医疗过程中医疗安全，减少医疗风险患者转诊---主要性第51页患者转诊---转诊标准确保患者安全性尽可能减少经济负担最大程度发挥基层医生和专科医生各自优势，协同作用。小区全程进行患者随访管理，包括综合医院治疗情况，应理解病情变化，掌握治疗基本信息。第52页第53页患者转诊---转到综合医院小区卫生服务机构综合医院达成下列转诊条件之一，应及时转到综合医院1.精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状，也许是糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症，应紧急处理后尽快转院。2.随访过程中出现新靶器官损害，如：冠心病、缺血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。肾损害引发微量蛋白尿、水肿、高血压。视力含糊第54页患者转诊---转到综合医院小区卫生服务机构综合医院3.下肢感觉异常或疼痛4.患者服药后出现不能解释或处理不良反应5.糖尿病伴发感染，或需手术治疗6.妊娠和哺乳妇女7.规律药品治疗3个月，血糖控制不抱负8.慢性并发症，需要调整改疗方案者9.按照随访要求到医院做有关检查和治疗10.医生和患者双方都同意进行转诊患者第55页患者转诊---转到小区综合医院小区卫生服务机构同步符合下列条件，应由综合医院转回小区卫生服务机构1.诊断明确，治疗方案确定且血糖及伴随临床情况已基本控制稳定。2.医生和患者双方都同意其他类转诊患者第56页第57页小区糖尿病患者管理流程图第58页小区糖尿病患者管理流程图----小区登记小区卫生服务机构登记：高危人群自愿体检者筛查体检糖尿病筛查阳性小区现有糖尿病人登记糖耐量正常IGTIFG登记随访干预转到医院转回小区第59页小区糖尿病患者管理流程图----小区随访小区卫生服务机构随访：定期随访、监测患者自我支持教育评定强化管理常规管理血糖控制不良急症、并发症复杂情况转回小区转到医院第60页小区糖尿病患者管理流程图----医院管理.门诊或住院患者发觉血糖异常登记确诊IGTIFG糖尿病患者糖耐量正常评价强化管理常规管理住院治疗门诊治疗制定、调整个体化治疗方案自我管理教育病情稳定

社区登记随访管理第61页（四）.非药品治疗第62页糖尿病治疗---五要素糖尿病治疗五要素1.饮食控制2.运动治疗3.血糖监测4.健康教育5.药品治疗非药物治疗药物治疗糖尿病治疗第63页健康“四大基石”健康“四大基石”(外因)(维多利亚宣言,1992)

生活方式

(lifeStyle)合理营养适量运动戒烟限酒心理平衡不良生活方式负面影响，健康生活方式具治疗意义。第64页非药品治疗--概念帮助患者建立良好生活方式。针对糖尿病患者及高危个体存在可变化危险原因，指导其采取对应健康措施。饮食治疗、运动治疗、控制体重、保持良好心理状态、支持性环境。第65页非药品治疗—标准1.非药品治疗是糖尿病治疗基础，终生进行，并限于药品治疗前进行。2.非药品治疗要与患者和高危人群日常生活相结合，个体化、详细化。3.针对多种不良生活方式进行多方面干预，循序渐进，逐渐改善，持之以恒。4.定期进行患者随访，对其生活方式变化进行监测和督促，以提升干预效果。第66页非药品治疗—办法和步骤办法和步骤根据世界卫生组织“5A”办法，针对行为变化办法如下：1.评价（Access）2.提议（Advice）3.患者认同（Agree）4.支持（Assist）5.计划（Arrange）第67页非药品治疗--评价（Access）首先评价患者和高危个体生活方式，理解其行为、知识和态度情况，确定患者及危险个体最主要危险原因。第68页非药品治疗--评价（Access）预防慢病需要评定个体主要危险原因营养/膳食不平衡体力活动不足/静坐生活方式超重/肥胖吸烟过量饮酒精神原因第69页非药品治疗--评价（Access）内容：1.糖尿病病情血糖、血压、急性并发症、慢性并发症等。2.个体行为情况饮食情况体力活动体重控制情况吸烟情况精神原因3.其他有关疾病症状患有其他疾病，如高血压、心血管疾病等。4.支持性环境情况家庭、小区、其他社会环境等。第70页非药品治疗---提议（Advice）根据患者和高危个体行为危险原因情况，提出有针对性非药品治疗提议，使患者和高危个体理解生活方式干预与药品治疗同等主要。第71页非药品治疗---提议（Advice）1.膳食治疗选择膳食平衡及吃动两平衡作为预防和治疗慢性病和糖尿病，作为提升健康水平和治疗主要措施，是基于下列结识：慢性病和糖尿病患病率迅速上升，生活方式变化是关键。膳食原因对形成良好生活方式及预防慢性病中有主要作用。膳食构造和身体活动水平对慢性病和糖尿病协调作用。猪肉脂肪和油脂摄入过多，粮食消费下降，生活静态化，摄入大于支出。超重和肥胖是糖尿病主要危险原因，造成沉重经济负担。2023年18岁以上比值为3.2：12023年中国卫生服务调查：糖尿病74.5亿元，归因25.5亿元，归因于超重和肥胖直接经济损失211.1亿元，占总医疗费用.37%，超出澳大利亚2.0%、加拿大2.4%。第72页非药品治疗---提议（Advice）注意膳食平衡尤其强调控制总能量摄入、脂肪摄入和食盐摄入。脂肪能量占膳食总能量20~30%碳水化合物占总能量55~65%蛋白质占总能量≤15%食盐≤6g/天合理搭配通过食物交换份办法计算个体化根据患者病情和个人特点超重和肥胖糖尿病患者，提议每天少吃一两主食，食油≤500g/月第73页非药品治疗---提议（Advice）中国居民膳食指南食物多样，谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类及其制品经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉、少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持合适体质吃清淡少盐膳食如饮酒应限量吃清淡卫生、不变质食物第74页平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔提出了一种营养上比较抱负膳食模式。它所提议食物量，尤其是奶类和豆类食物量也许与大多数人目前实际膳食尚有一定距离，对某些贫困地域来讲也许距离还很远，但为了改善中国居民膳食营养情况,这是不可缺.应把它看作是一种奋斗目标，努力求取，逐渐达成。第75页平衡膳食宝塔平衡膳食宝塔共分五层,包括我们每天应吃主要食物种类。宝塔各层位置和面积不一样,这在一定程度上反应出各类食物在膳食中地位和应占比重。谷类食物位居底层，每人每天应当吃300-500克；蔬菜和水果占据第二层，每天应吃400--500克和100-200克；鱼、禽、肉、蛋等动物性食物位于第三层，每天应当吃125-200克(鱼虾类50克，畜、禽肉50-100克，蛋类25-50克)；奶类和豆类食物合占第四层,每天应吃奶类及奶制品100克和豆类及豆制品50克。第五层塔尖是油脂类，每天不超出25克。

第1层：谷类(主食)300-500g第2层：水果100-200g

蔬菜400-500g第3层：动物食品50-100g第4层：豆类制品50-100g

乳类制品250ml第5层：油脂25g糖10g第76页非药品治疗---提议（Advice）WHO推荐：健康人每日食盐总量不超出6g

糖尿病非高血压患者：不超出5克高血压患者：不超出3克糖尿病高血压患者：不超出2克。第77页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第一步：计算体重指数，并评价体型BMI=体重（kg）/身高（m）2≥28.0肥胖24.~28 超重18.5≤BMI＜24 合理＜18.5 体重过低第78页我国成人超重和肥胖BMI和腰围界限与有关疾病危险关系表分类腰围（cm）体质指数男：＜85女：＜80男：85-95女：80-90男：≥95女：≥90体重过低＜18.5......…

……

…体重正常18.5-23.9…

…增加高超重24.0-27.9增加高极高肥胖≥28.0高极高极高第79页第80页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第二步：评价每千克体重热量(千卡)体重分类 卧床 轻体力 中体力 重体力肥胖/超重 15 20~25 30 35正常 15~20 25~30 35 40体重过低 20~25 3540 40~50第81页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第三步：计算抱负体重、总热量和总份数抱负体重=实际体重（kg）-105总热量=抱负体重（kg）*每千克体重热量总份数=总热量/90千卡≈

份）第82页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第四步：计算营养素分派份数碳水化合物份数=总份数*60%≈

份蛋白质份数=总份数*20%≈

份脂肪份数=总份数*20%≈

份第83页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第五步：计算多种食物分派份数根据食物交换份兑换表换成各类食物数量谷类 每份25克(半两)提供90kcal蔬菜类 每份500克 提供90kcal水果类 每份200克 提供90kcal大豆类 每份25克 提供90kcal奶制品 每份160克 提供90kcal肉蛋类 每份50克 提供90kcal硬果类 每份15克 提供90kcal油脂类 每份10克 提供90kcal第84页非药品治疗---提议（Advice）简易膳食六步计算办法第六步：计算热量餐次分派份数早餐总份数*1/5≈

份午餐总份数*2/5≈

份晚餐总份数*2/5≈

份第85页非药品治疗---提议（Advice）2.运动治疗标准健康一二一行动口号日行一万步，吃动两平衡，健康我一生。动比不动好坚持才有效多动更有益快慢需量力第86页非药品治疗---提议（Advice）2.运动治疗根据病情和身体情况，个体化运动处方选择合适运动运动频率、连续时间，循序渐进规律性和安全性提议散步、太极拳等不剧烈运动每七天150分钟提议每天采取一种运动单位第87页非药品治疗---提议（Advice）

运动交换单位表运动强度运动时间（分钟）运动种类轻30散步、站立乘车、购物、清扫房间、炊事中20快走、下楼梯、骑自行车、洗衣、跳舞强10慢跑、上楼梯、老年迪斯科、排球、乒乓极强5爬坡、踢足球、游泳第88页糖尿病患者运动治疗运动强度应结合个体体能情况个运动水平，推荐中等强度训练，目标心率为个人最大心率50-70%，自觉运动强度分级为12-13级。1型糖尿病应避免高强度长时间运动2型糖尿病还可进行强度低、频率大、连续长时间运动。第89页糖尿病患者运动治疗运动强度和心率---------------------------------------------------

强度最大心率（%）非常轻＜35

轻35～54

中等55～69

强78～89

非常强＞90

最强100----------------------------------------------------注：最大心率=220-年纪第90页糖尿病患者运动治疗博格自觉运动强度（RPE）分级表级7891011121314151617181920-------------------------------------------------------------------------------------------------RPE非常轻很轻有点累稍累累很累非常累第91页糖尿病患者运动治疗运动频率1型糖尿病每天固定、结合饮食和胰岛素形成稳定常规治疗模式。2型糖尿病患者最少每七天运动5天，以较高热卡消耗达成减少体重目标。第92页糖尿病患者运动治疗运动时间健康者每日最少30分钟中等强度活动糖尿病患者最少20分钟中等强度活动1个月训练后，若无不良反应逐渐增加到40-60分钟健康情况差者可间歇进行运动，比列为1：1第93页糖尿病患者运动治疗运动禁忌1.合并多种感染2.近期出现糖尿病酮症酸中毒等急性并发症3.严重糖尿病肾病者4.严重眼底病变者5.新近发生血栓者6.血糖未得到较好控制者或血糖不稳定者。注意事项

在医生和护士指导下进行。第94页非药品治疗---提议（Advice）3.控制体重体重最佳控制在正常范围（18.5≤BMI＜24.0）超重肥胖，减少体重速度合适（5~10%/年）不提倡短期大幅度减少体重难以减肥超重或肥胖，最少保持不增加第95页非药品治疗---提议（Advice）4.自我监测提议患者长期监测，并教会患者监测办法血糖血压体重尿中酮体注意体征变化和并发症出现第96页非药品治疗---提议（Advice）5.戒烟提议戒烟，并提倡戒烟咨询和指导第97页非药品治疗---提议（Advice）非药品戒烟法结识问题没有环境影响下戒烟抵抗环境诱惑迎接戒烟后症状挑战巩固成果第98页非药品治疗---提议（Advice）五日戒烟法第一日准备阶段：理解吸烟危害，下决心戒；第二日开始戒烟：举办断烟典礼；宣布戒烟决定，取得家人、朋友支持；统计吸烟行为；第三日、第四日对付戒断症状：正确结识戒烟症状是戒烟过程中不可避免临时困难；尽可能避免和吸烟人在一起。可做某些体育锻炼；调整饮食构造，增加蔬菜、水果和纤维素摄入，少吃高脂食品和甜食，避免刺激性食物，多喝水（每天8杯，2023毫升以上）和果汁；对重度吸烟者，提议使用尼古丁替代疗法缓和戒断症状，如使用尼古丁口香糖或贴片；第五日保持戒烟、避免复吸。掌握社交场所保持不吸烟技巧。第99页非药品治疗---提议（Advice）6.缓和精神压力参与多种活动自我调整放松心情第100页非药品治疗---提议（Advice）7.休闲休闲活动下棋、扑克、品茗、电影、看书、交谈等不做剧烈活动桑拿、打球、快跑等第101页非药品治疗---患者认同（Agree）提升患者参与程度，与患者共同制定个体化、切实可行目标和健康改善行动计划，为患者提供感爱好活动形式，提升患者依从性和可行性。第102页非药品治疗---患者认同（Agree）内容理解患者喜欢活动形式与估计目标帮助患者制定一种符合其意图目标共同制定提升依从性和可行性第103页非药品治疗---支持（Assist）发明小区支持性环境并为患者提供保健指导第104页非药品治疗---支持（Assist）内容1.理解患者达成目标最大挑战是什么2.理解患者曾经采取措施，是否有效，续如何改善3.书面干估计划4.提供咨询、指导、运动场所等小区支持环境5.发掘和动员患者家庭、朋友、同事等家庭社会资源，促进非药品治疗第105页非药品治疗---计划（Arrange）制定详细实行计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知、门诊随访等方式指导患者采取非药品治疗各项措施，并随访管理。第106页非药品治疗---计划（Arrange）内容制定详细实行计划，通过家庭探视、电话随访、信函通知、门诊随访等方式和时间进行非药品治疗各项措施，并随访管理内容1.提醒下次随访时间2.理解患者在干预期间合理膳食、体力活动、控制体重、戒烟、限酒等执行情况3.理解患者利用小区资源情况4.随时调整和改善个体干预方案第107页（五）.药品治疗第108页药品治疗—标准标准1.个体化治疗方案医生考虑患者病情、治疗效果、经济文化背景、糖尿病防治知识技能、治疗意愿等情况，与患者一起制定2.综合性治疗控制血糖、降压、调脂、控制并发症3.规范用药

1型糖尿病：胰岛素

2型糖尿病规范用药（中国糖尿病防治指南）第109页药品治疗——口服降糖药选择1.促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌刺激胰岛分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平磺脲类、格列奈类。2.非促胰岛素分泌剂双胍类有延缓肠道吸取葡萄糖和增加胰岛素敏感型。α-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖吸取。格列酮类属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增加胰岛素作用。第110页药品治疗—规范用药初诊病人体重正常、无代谢综合征糖尿病患者可首先采取胰岛素促分泌剂类降糖药品或α-糖苷酶抑制剂磺脲类2.格列奈类3.α-糖苷酶抑制剂肥胖或超重2型糖尿病患者应首先采取非胰岛素促分泌剂类降糖药品治疗（有代谢综合征或伴有其他心血管疾病危险原因者优先选用双胍类药品或格列酮类，α-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高血糖患者）1.双胍类2.格列酮类 3.α-糖苷酶抑制剂 第111页药品治疗—联适用药通过饮食控制运动单独使用一类药品血糖控制不满意应当采取两种不一样机制药品联合使用第112页药品治疗—与胰岛素联合使用与胰岛素联合使用可采取胰岛素补充治疗：口服降糖药+中效或长期有效胰岛素空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可患者：正规口服药品+中效胰岛素1次/晚空腹、餐后血糖均不能满意控制患者正规口服药品+长期有效胰岛素1次/日正规口服药品+中效胰岛素2次/日第113页（六）.患者自我管理及其支持第114页患者自我管理及其支持今年国际上新兴针对慢病患者治疗和管理办法患者承当一定预防和治疗任务自我管理技能支撑下进行自我保健第115页患者自我管理---目1.目标树立患者对自己负责信心，提升随访管理依从性。通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，提升患者糖尿病防治知识和技能，使其具有自我管理能力。为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。第116页患者自我管理---计划2.帮助患者制定自我管理计划评定患者自我管理能力。强调患者自我管理主要性和患者在其中中心地位。针对特点，与患者共同设计管理目标、计划，达成最佳。随访患者自我管理情况，发觉问题，处理问题。第117页患者自我管理---内容及要求3.患者自我管理内容及要求建立信心。提升患者对治疗和随访管理依从性能力。掌握糖尿病发病有关知识以及危险原因知识。理解目前治疗方案、随访计划，以及主要性。理解药品治疗一般知识，掌握胰岛素使用技能和注意事项。理解非药品治疗一般知识，掌握糖尿病饮食、运动治疗技能和注意事项。理解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等生化指标主要意义。第118页患者自我管理---内容及要求3.患者自我管理内容及要求掌握自我监测血糖、血压技能和初步自我评定能力。掌握急性并发症征兆，学会紧急救护求援和基本处理。理解就医和谋求帮助渠道，提升就医能力，能根据详细情况恰当选择医疗机构等。理解谋求糖尿病防治知识和技能能力，如何取得有关资源。糖尿病患者外出旅行注意事项。第119页患者自我管理支持---标准1.自我管理支持标准教育材料要有针对性和有效性对提供自我管理支持人员进行培训激发患者在自我管理中中心角色地位充足发挥家庭组员和小区支持作用在患者需要时，及时提供必要支持提供支持第120页患者自我管理支持---支持系统2.建立小区支持系统自我管理支持有效策略支持系统组织机构支持系统人员组成支持形式第121页患者自我管理支持---培训3.对支持系统人员培训培训重点：患者自我管理内容及要求健康教育技能、沟通技能根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能能力。第122页第123页小区糖尿病病例管理技术第124页处理（1）分别看待，个性处理未患糖尿病居民，要通知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要通知定期进行复查已确诊糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理第125页处理（2）未被确诊为糖尿病居民2.8mmol/l≤空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病危险性较高加强对不良生活方式改善三个月后随访。空腹血糖≥7.0mmol/l清除也许引发血糖升高原因三天后复查转诊与随访第126页处理（3）既往确诊为糖尿病居民血糖控制满意确认是否有药品不良反应是否有并存临床症状是否有新并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是否存在药品不良反应是否出现新并发症或原有并发症出现异常第127页处理（4）患者规律服药考虑药品无效换用其他药品2周时随访已调整过用药，仍无效——转诊考虑药品有部分效果调整现用药品剂量或加用不一样类第二种药品2周时随访；第128页处理（5）患者未规律服药药品不良反应大对症治疗并换用不一样类另一种药品已调整过用药，仍然未达成控制目标——转诊2周内随访。经常遗忘或担心药品不良反应解释说明督促服药更换依从性好药品2周时随访。第129页处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访第130页处理（7）——其他合并症处理根据有关疾病诊断规范管理告诉与教育通