新版炎症性肠病

炎症性肠病（Inflammatoryboweldisease,IBD）第1页

炎症性肠病：是以肠道炎症为主要体现不一样疾病总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、本身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上炎症性肠病(IBD)是病因不明慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）定义第2页本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前以为由多原因互相作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等原因病因和发病机制第3页病因和发病机理：感染原因遗传原因免疫原因精神原因炎性肠病饮食原因环境原因第4页发病情况近23年来，IBD（无论UC或CD），在我国报告逐渐增多，UC显著。推测患病率，UC为11.6/105，香港发病率UC为1.2/105。由此带来纷繁复杂临床问题。轻中症UC为主，重症在各大医院约近20%，处理棘手，引发专业医生高度重视。国外处理指南每3、4年更新一次，2023年我国IBD诊治共识意见。2023年重新修订。第5页IncreasingnumberofIBDCasesfrom1989-2023UCCD第6页环境原因发达国家发病率连续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC作用快餐食品增加CD，UC发病率。另过敏食物也许加重肠道反应第7页与某些感染性肠病有临床症状相同之处（症状，病理）长期摸索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性成果发觉结核感染：Crohn病组织采取PCR检查发觉结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似病毒、衣原体感染：均未能作出试验动物模型（反复性差）多数学者以为细菌感染也许为其促发原因感染原因第8页异常免疫反应动物模型和试验证明：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生，因此IBD病人也许存在对正常菌群免疫耐受缺损。第9页以为IBD与免疫反应异常主要关系（质和量）多种本身抗体→病理损伤→疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调整性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫原因第10页

大量研究资料表白：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不一样种族间也有显著差异，白种人发病高于黑种人，提醒其发病也许与遗传原因有关多数学者以为IBD病符合多基因病遗传规律，是由许多对等位基因共同作用成果，在一定环境原因作用下由于遗传易感性而发病遗传原因第11页精神原因

精神抑郁和焦虑，对本病发生与复发也许有一定影响。以为精神原因能够是本病发作诱因，也能够是本病反复发作继发性体现第12页发病机制

作用肠道菌丛参与环境因子

遗传易感者

肠道免疫和非免疫系统启动

免疫反应和炎症

临床症状

第13页UC和CD发病机制不一样特性第14页

概述

概述

病理

病理

临床体现

临床体现

试验室和其他检查

试验室和其他检查

诊断标准

诊断标准

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗

治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容第15页Crohn病Crohn病习称不足肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布。临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见。第16页病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等第17页克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）病理第18页克罗恩病溃结第19页临床体现不一样病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关第20页一、消化系统体现腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后临时缓和如连续性腹痛、压痛显著，提醒炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：也许是病变肠段急性穿孔所致第21页腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸取不良引发特点：间歇性发作，病程后期为连续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变包括结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见第22页瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特性之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状第23页二、全身体现发热：常见全身体现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引发营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱第24页三、肠外体现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病第25页并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸取不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝第26页试验室和其他检查贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)X线检查：目：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征第27页结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残余黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿第28页回盲部横结肠结肠镜下体现第29页降结肠直肠降结肠结肠镜下体现第30页乙状结肠结肠镜下体现第31页诊断标准Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤第32页WHO标准：①非连续性肠道病变②肠黏膜呈铺路卵石样体现或有纵行溃疡③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄④结节病样非干酪坏死性肉芽肿⑤裂沟或瘘管⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中两项，也可确诊第33页临床诊断标准

1、典型临床体现：反复发作右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现对应部位炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等2、X线体现：有胃肠道炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚肠襻，盆腔或腹腔脓肿

3、内镜检查：可见到跳跃式分布纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具有1为临床可疑，若同步具有1和2或3，临床可拟诊为本病共识与指南第34页病理诊断标准1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿确诊：具有1和2项下任何四点可疑：基本具有病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本病理检查成果共识与指南第35页鉴别诊断需与多种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别尤其注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核：最主要第36页Crohn病与肠结核鉴别

临床鉴别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试－＋血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好第37页病理鉴别

Crohn病

肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见Crohn病与肠结核鉴别第38页治疗目：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素应用，腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松30～60mg/日，病情缓解后递减维持第39页免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg·d)。疗程1～2年，可使病情

改善或缓和副反应：白细胞减少等骨髓抑制体现甲氨蝶呤环孢素治疗第40页氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③清除氧自由基，减少肠上皮通透，减轻肠道炎症，控制轻、中度者有一定疗效。尤其是对结肠Crohn病人为首选药品柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓和后2.0/日，维持1～2年5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓和后2.0/日，维持治疗一年以上治疗第41页其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制大量出血促炎细胞因子或免疫调整剂治疗第42页溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）溃疡性结肠炎：病因未明直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床体现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年纪，多见于20～40岁，男女发病率无显著差异第43页

发病情况：近年患病率↑青壮年小朋友老年男女概述第44页病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，假如累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变第45页临床体现起病多数迟缓，少数急性起病，偶见爆发起病，病程呈慢性通过，发作期与缓和期交替，少数连续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床体现与病变范围、病型及病期有关第46页腹泻原因：主要由于炎症造成大肠黏膜对水钠吸取障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期主要体现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓和规律中毒性巨结肠，连续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状第47页体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和爆发型者：显著压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎第48页全身体现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外体现同Crohn病所见肠外体现第49页按本病病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过度型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻临床分型第50页根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓和期第51页

病变范围直肠乙状结肠炎直肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎第52页并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于爆发型或重症病人，毒血症显著，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引发急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿第53页

患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、腹泻伴血便。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音削弱。腹部Ｘ线平片示巨结肠：横结肠显著扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。

第54页试验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长第55页2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化第56页3.本身抗体检测

特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）第57页4.结肠镜检查,特性性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管含糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症体现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化第58页早期溃结直肠早期溃结（轻度）

直肠肠镜下体现第59页中度溃结直肠肠镜下体现溃结（中度）直肠溃结（中度）乙状结肠第60页溃结（中重度）降结肠溃结结肠脾曲第61页直肠

乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣结肠镜检查：正常结肠第62页１.粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。

结肠镜检查：最主要、最常用直肠乙状结肠第63页2.粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管含糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。

结肠镜检查：最主要、最常用第64页

结肠镜检查：最主要、最常用３.假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。第65页5.X线钡剂灌肠检查：

目标：①确定病变部位和范围

②理解病变活动性和严重性

③确诊并发症和鉴别诊断体现：①黏膜粗乱或有细颗粒变化②多发性浅溃疡，体现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多种小圆形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成第66页诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定太原标准（摘要）①临床体现：连续性或反复发作粘液血便、腹痛，伴有不一样程度全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，能够诊断本病②临床体现不典型而有典型结肠镜体现或典型X线钡灌肠检查体现者可诊断③有典型临床体现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型变化，应列为“疑诊”随诊第67页临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查：1．数次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等检查2.乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，爆发型和重症患者能够暂缓检查3．钡剂灌肠检查确定病变性质、程度及范围，同步除外肠道其他疾病诊断步骤第68页慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病鉴别诊断第69页项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性