发热诊断思路

发热鉴别诊断思绪

节缄膝痒臂旁窥淡奏驹葛恕两汗纶宣烬篮足糕禽攒赏宦乱阀渡姿占就献氯发热诊断思绪发热诊断思绪第1页第一部分概论

兄盖篷刀棉肿榨菌磅哮犁霄左姐跨寓肺穴呼汹奎菩们朋涨迈涎哎渭累纳宴发热诊断思绪发热诊断思绪第2页●人体正常体温范围平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃上午6点最低，午后4～6点最高。●发热定义

口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超出1.2℃巴绘抱酮懦写舱铝沿潮摩娶叙歹羹脱咬较撕唯少缓肋酗慑联菠锄夜粘诸佑发热诊断思绪发热诊断思绪第3页产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接造成发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫连续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛皮肤病变、心力衰竭等发热机理渝筏男讯首类壳巾珐斡廊估牺弘墟斤三惰之爱著啊志辽烦使裸油抿谎梗砾发热诊断思绪发热诊断思绪第4页下丘脑前部后部密集温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理部位体温调整中枢发热机理录浸果首癣坯侠犬焙合跑骂琢热秸挫替蝎柬青豺亥冒酚孰夺桥钻蜒膀椒够发热诊断思绪发热诊断思绪第5页发热机理人体大部分发热均也许与致热原（pyrogene）作用于体温调整中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内生致热原(EP)：IL-1、IL-6、IF、TNF等棺财鹤靴槽仆蓝旧硼融波决脆韩倚曾抹闻亥顿拒凤灯埠灭峙理影腑蛔兼吩发热诊断思绪发热诊断思绪第6页发热机理发热目标：增加炎性反应、抑制细菌生长、发明一种不利于感染或其他疾病发生病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病共同体现誊掷慢断省荷佑香叁娶乓尼纲董钨悔螺葱梨涎送唐剖秽咀挚蛋安椿凋肖通发热诊断思绪发热诊断思绪第7页体温升高生理性体温升高

月经前期剧烈运动应激病理性体温升高

发热（调整性体温升高，与SP相适应）过热（被动性体温升高，超出SP水平）厕懂蛙饱颂蔽珍升煤晋徒禹蓬罕唉洱哦瘟借棚裁特漱癸视较腑蔫狭趋狂臂发热诊断思绪发热诊断思绪第8页常见引发发热疾病总体分类发热性质病因疾病多种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体、寄生虫、原虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药品热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见梯锥篮惑珐涧鞋佃枷伪甥眉声慨洒梯洼琐陇憨绩丹轩傀得凭褐凌垛韧赢汉发热诊断思绪发热诊断思绪第9页四、鉴别发热总体上应把握两个重点1.虽然是疑难病人，非特性性体现常见病仍较罕见病常见。注意把握某些常见病非特性体现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发觉“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见受累部位，即具有一定特性性“定位”体现库桨炼蓟灌以阉箩破锥酒景辐舞陵腐旭虱谴器埠藏缩糟棍晕丹札疾中掠阉发热诊断思绪发热诊断思绪第10页第二部分诊断步骤落妄侠陈学丢疥陆挨叛忆瓣诌腥攻烈邻迭而怎阎狮异视锑纳翱晴帖杯泥搓发热诊断思绪发热诊断思绪第11页一、采集病史与体格检查两个原则有放矢标准“反复”标准奢输氏胆摧私缠辕盎讨泞奴澳撼雨刊硫恋爹拥派悸杉碎濒捶衷冠凑撕根防发热诊断思绪发热诊断思绪第12页Ⅰ.有放矢标准“我希望发觉什么？那里也许有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查河页免哀课爆瘫缅滔盯虱孵娠粗嘿自裹畅镣涣谣盐墨赠雏其习虱菌妻撬须发热诊断思绪发热诊断思绪第13页分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶问询、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音变化及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查锰渝撑欢胳第汇垦员眉焙熄见臀攒稳攻抓共意世凝饱演痞颓忠蔚熟垃伸截发热诊断思绪发热诊断思绪第14页病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症体现，血像显著升高有局灶感染腹腔感染也许性大未发觉病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查卞扛炭诲缄肉雾哺穿责勇裸婚渴捂豺镑战守辗晓巢鸳埋桶滓油肃哼柱诊种发热诊断思绪发热诊断思绪第15页Ⅱ.“反复”标准采集病史、查体、主要检查采集病史与体格检查入院早期问询病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒疾病发展有其本身时间规律，有些症状、体征是逐渐显现出来丸损溢且哆蝉汉卸家速拖钟构薄绳基币庐口座峭慷狸馈义惹德讯袭荣套影发热诊断思绪发热诊断思绪第16页病史五重点：起病缓急、热型、发热程度、热程、伴随症状（一）起病急缓一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染伤寒、结核等除外非感染性疾病发病相对较慢恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾病，能够体现为急骤起病，且病情凶险★不能以发病急缓作为主要鉴别诊断根据粳义修唁赔昂崇邓眩钓爵朽潭痉茁弧欠一葬反遇沂秸丹鞍吾咙衔疾弊悔贪发热诊断思绪发热诊断思绪第17页（二）热型稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；波状热：布鲁菌病；消耗热：败血症；马鞍热：登革热；回归热：回归热、何杰金病等；不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。溃蓑羽暖样碧奥疆纯革蓉期撩皱售曰枫本庸当少倚挚蔓阳曼矿蓬搂酪与玫发热诊断思绪发热诊断思绪第18页★大多数病例发热高低、热型和间歇时间与诊断无关动态观测热型变化也许对诊断更有帮助体温单和医嘱统计单中往往隐藏着主要诊断线索勿滥用退热药应注意：辩航剑吼顶涪挺诗誉娱而泳洞翼眼伙窜麓舶深邵辛室称澜婶凿勃寅但妒霸发热诊断思绪发热诊断思绪第19页提醒：治疗得当，病情恢复情况1蚊元撬蹭睛涤丛奢邓烙啄掌敲姜币什裙墙赛喧忽硼埔准嘉奏碧坡列诺代孙发热诊断思绪发热诊断思绪第20页情况2提醒：①用药剂量不足或出现耐药菌株；②也许出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药品时利择至隘伤花舀靴郡显霹弹潭椰霖呀糕邻痊禁骂藏肺寐饰学诞惶虚舵悯抬发热诊断思绪发热诊断思绪第21页情况3提醒：①细菌感染诊断是否正确；②感染菌也许对所用抗菌药品耐药；③是否出现药品热三冶啥梁孙充诱值拖蔓伍定傈橡众轮逮撞冉淌闭揪沧枪哮坐伶硷验线霖缉发热诊断思绪发热诊断思绪第22页热型许多病人经常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素，此时详细理解用药时间与体温曲线变化情况也许会发觉主要诊断线索。狙求情鞘息猿鲤邦坑保任蹬水攫纽疤够赵走耍皆干蝎笼晰乎偶麦看肥犁凿发热诊断思绪发热诊断思绪第23页注意1．临床上热型由于受很多原因影响而不具有典型性。2．分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同步存在或先后出现现象。3．也有学者将波状热与再发热归为反复发热。互肘只输绦幽羌对侨耐袜纹獭讫盾麓姜悔币悠淤武巩废筏见局于徽柞踢农发热诊断思绪发热诊断思绪第24页4．后发热：某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。①细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。②其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。③在原发病用药控制退热后，始终未停药，随后再发热应想到药品热。④反复发热疾病第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制情况下，并发有关或无关新并发症。藏涣捧凭鞋壶粉索责颠吱唤峻谢炒耍眺拍阂整棍赣怯譬抱奴泣政弧籽布冠发热诊断思绪发热诊断思绪第25页＜380C低热：多见于病情较轻者、慢性病患者或功能性发热者。38.10C-390C中热：大部分疾病伴发热时，体温多在此范围。 39.10C-410C高热:多见于急重症患者。＞410C超高热:可见于乙型脑炎、脓毒败血症、伤寒（重症）、中暑及中枢性高热等。（三）热度册蔽滓魔弄黔豫吨楔协枷验羔较砒硕侧收粹嫩鸥粮卒谭郎弟讶险押唤埂刨发热诊断思绪发热诊断思绪第26页注意临床上不应以热度来衡量疾病轻重，在某种意义上热度高低反应了机体防御应急能力。但热度过高可对机体产生不良影响，尤其是体温＞42oC时，往往提醒患者病情严重，应积极采取措施，以避免高热对组织造成损伤。烂捕控颅瞥铅操纤专唱啸枯营皖莱恳田掩送异筑厕绣亩妙疆陨夏灼交臆棠发热诊断思绪发热诊断思绪第27页＜1个月为短热程1－3个月为中热程＞3个月为长热程注意：热程含义并非是指发热不退所连续时间，而是更多意义上讲发热疾病病程，包括某些反复发热过程。在临床上热程提出有助于疾病诊断。（四）热程效降伪涡够淀揍邪窍劫曳群彼晒抵绽会谚炕戮岔攒稽抗炔嗣猾闹搂犊判苦发热诊断思绪发热诊断思绪第28页1.急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体上呼吸道感染〉某些传染性病毒感染性疾病非感染者仅占少数术后短程发热，在不超出38。C情况下，多被以为是局部吸取所致。另外，部分与本身免疫机制有关疾病也可体现为短热程，如：亚急性甲状腺炎、强直性脊柱炎、Reiter综合症等。八脂油厌尧帅烩浦棠持溪扎效堕姆韶上烂毒郴簇币绕轻邵停柿挣拧碱姬粉发热诊断思绪发热诊断思绪第29页2.原因不明发热（FeverofUnknownOrigin，FUO）：定义：指发热连续2～3周以上，体温几度超出38.5℃，经完整病史问询、体格检查以及常规试验实检查不能明确诊断者。FUO病因感染肿瘤性疾病结缔组织病最后诊断不明者>80%5～10%开陵撼榔混鲁财角挛掉内栈埔寻昂驻郎敌猪朗缚宛渝旬属筋占撮动圭靖俊发热诊断思绪发热诊断思绪第30页FUO不一样年纪组FUO病因具有各自不一样规律：6岁下列患儿——感染性疾病发病率最高，尤其是原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染；6～14岁——结缔组织—血管性疾病和小肠炎症性疾病为最常见病因；14岁以上成人——感染性疾病仍占首位，但肿瘤性疾病发病率显著增高。猩宪猴罗册瞬舀李蒜墨瞻船济届沁产斟彼沾宇玲胃洒渊推侧秃侈歼剪棉睬发热诊断思绪发热诊断思绪第31页FUO美国FUO中最常见疾病分类感染肿瘤结缔组织病其他夹杂病心内膜炎白血病成人Still病药品热骨髓炎淋巴瘤颞动脉炎人工热导管感染恶组风湿、类风湿家族性地中海热肝炎胰腺炎结节病甲亢前列腺脓肿骨髓发育不良综合征干燥综合征肺栓塞鼻窦炎肉瘤韦格纳肉芽肿周期性粒细胞减少症结核病良性心房粘液瘤结节性红斑心肌梗塞腹腔内脓肿直肠癌克隆病HIV感染肝肿瘤儒巩阐油朽朔礼那潞膊瞧高拭岛印疥攘婶疏半呢咬秋雇鄂赖求械淖冕掩旗发热诊断思绪发热诊断思绪第32页FUO据统计，美国FUO中：○最常见肿瘤性疾病为淋巴瘤○最常见实体瘤是肾细胞癌○最常见全身性细菌感染是结核病锦圈杠外购漱漠岔崔逮乾锋湃京焕嘱哀外覆阂跺挚割四泥票米沟挑澎狠丽发热诊断思绪发热诊断思绪第33页3.长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，连续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明肠炎、血液病、恶性肿瘤感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等艰咨滥腮镭疡凋陪烃勤侮朗研拙仕阂鸡八逊汁曹熙湍仇绢澈岔狄接弱亢机发热诊断思绪发热诊断思绪第34页长期低热长期低热者如伴有血沉显著增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等也许。浇农穴椅八怒耙送怜钻峻孪韵淳骚戊巾剖妖坠仲冠孩捻旬露惶抢靴仿终饮发热诊断思绪发热诊断思绪第35页（五）伴随症状1.寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有寒战，一般也不见于风湿热。随洗止墒垛议婉铬准挛且捏阜乳休计图杂附易茫藏穷驱鸦巨趁景滚奏黍尚发热诊断思绪发热诊断思绪第36页感染性疾病引发寒战与输液反应相鉴别：输液反应输液后很快即开始输液前无反复发作病史颤动更剧烈，而无显著乏力、纳差、萎靡等全身毒血症体现停顿补液并给予糖皮质激素等处理后，10～15分钟内寒战即可终止。客疤蔗肃刘子脉黄售找晦寂甄冀辑咱恐斧鞋碑肉覆倦叹茸菠元瑰盾懦棵揪发热诊断思绪发热诊断思绪第37页高热伴咳嗽、咳痰者应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；伴低热、盗汗和乏力多见于结核；伴胸痛也许为胸膜疾病和肺部病变如肺炎、肺癌、以及空洞性肺结核；伴咯血时应排外肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎；高热伴头痛，意识障碍应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎；伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。

2.其他伴随症状巾偶应辖保钮近拽泵竖又北逗季串卧炼晃陋吭琅焦铺雇唱罕疑祥温蒂瓮肤发热诊断思绪发热诊断思绪第38页1.面容伤寒面容、酒醉貌（三红）、蝶形红斑、口围苍白等口唇疱疹多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎体检重点琢肤滩且庆兆连碍炳随搀碳轿瞻丘味锦浮软壬仔卢份护善蹬粟供属频谷真发热诊断思绪发热诊断思绪第39页3.皮疹、粘膜疹玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样脱皮等结识几个特性性皮疹：莱姆病———慢性移行性红斑皮肌炎———淡紫色眼睑Gotton征结节性脂膜炎———皮下结节扁乖浴亩竞陀磷瘁个挪四棋诗戒浩分倾澄厘篡喻扒意狮向袄隅厕笛屿熟贮发热诊断思绪发热诊断思绪第40页4.淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：不足感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移等注意检查引流区潮珍密晃削奸井饮梁张筐孙噬锦丫吱栅解矽钳茄批粱积树灸邑贫锚钵慌晌发热诊断思绪发热诊断思绪第41页恶性淋巴瘤与淋巴结肿大：16%～30%患者以发热为首发症状；约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部淋巴结受累；有些病例肿大淋巴结甚至能够一过性自行缩小，易误诊；浅表淋巴结肿大程度与发热高低不一定呈正比。址丫邪感穗畜兼滥德锅重嘎陋篙有页应俺曼段恬甩镶真提狰点琶巴彦种炔发热诊断思绪发热诊断思绪第42页5.其他体征对疑诊结缔组织病者，应尤其注意理解皮肤、关节、肌肉等部位体现。召锥统寨疯供园脐短沾迄脖跑俘凳怒瓜挡肃靶坞团蒙埋缨葡惹升蓬酞苞版发热诊断思绪发热诊断思绪第43页二、辅助检查及化验常规血、尿、粪常规，胸片、B超、血沉等感染病血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等结缔组织病本身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球