内科学慢性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭第1页概述慢性肾衰：CRF（chronicrenalfailure）

见于多种肾脏疾病晚期，由于肾功能迟缓进行性减退，最后出现以代谢产物潴留、水、电紊乱和酸碱失衡和全身各系统症状为主要体现临床综合征，又称尿毒症。可逆性加剧原因未能纠正，可使肾功能加速恶化

第2页我国对慢性肾衰分期K/DOQI对慢性肾脏病分期描述CcrScr（ml/min）mol/l

分期描述GFR（ml/min）

1正常≥90代偿期50~80133-1772肾功能轻度下降60～89失代偿25~50186-4423肾功能中度下降30～59肾衰竭10~20451-7074肾功能重度下降15～29尿毒症<10大于7075肾衰竭<15或透析CRF分期第3页255075100内生肌酐清除率占正常值%临床表现氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期第4页病因任何能破坏肾正常构造和功能者，均能引发肾衰

原发性肾脏疾病继发性肾脏疾病尿路梗阻性肾病慢性肾炎是我国最常见病因糖尿病肾病是国外最常见病因第5页常见病因肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾梗阻性肾病病因与发病机制

第6页慢性肾衰进行性恶化机制：

1.健存肾单位学说：

肾脏疾病连续破坏肾单位健存肾单位代偿性肥大健存肾单位血流动力学变化（三高）肾单位进行性减少早期肾小球硬化肾功能代偿期肾功能失代偿期晚期第7页2.矫枉失衡学说第8页3.肾小球高滤过学说肾小球内高血压、高灌注、高滤过

系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多

肾小球硬化肾单位破坏CRF加重

第9页4.肾小管高代谢学说

残余肾单位肾小管，尤其是近端肾小管代谢亢进，致细胞内钙流量增加，氧自由基产生增多，引发肾小管损害、小管间质炎症、增生和肾单位功能丧失。第10页5.脂代谢紊乱试验证明，VLDL和LDL能与肾小球基底膜（GBM）多价阴离子结合，使GBM带负电荷减少，损害肾小球滤过功能。（高脂血症可激活单核-巨噬细胞，释放生物活性物质，造成肾脏损害）近年来研究发觉，系膜细胞具有氧化LDL受体，肾小球摄取氧化LDL作用亦已被证明。低密度脂蛋白可刺激系膜细胞增生，这对产生肾小球硬化有主要意义。第11页6.尿毒症毒素凡被称为尿毒症毒素物质应具有下列条件：1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。2、该物质化学构造和理化性质明确。3、高浓度该物质与特异尿毒症临床体现有关。4、动物试验和体外试验证明该物质在其浓度与尿毒症患者体内浓度相同时，可出现类似毒性作用。5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴随。第12页尿毒症毒素1、小分子含氮物质：蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等;胍类代谢产物：甲基胍;酚类;胺类;吲哚等。2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿物质激素、多肽3、大分子物质：核糖核酸酶第13页第14页

尿毒症多种症状发生机制

1、水、电解质和酸碱平衡失调

2、尿毒症毒素在体内蓄积●小分子含氮物质（尿素、尿酸等）●中分子毒性物质（激素等）●大分子毒性物质（胰升糖素等）

3、肾内分泌功能障碍第15页慢性肾衰危险原因1.渐进原因;高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、贫血高脂血症等。2.急性加重原因：合计肾脏疾病肾炎、高血压血容量不足肾毒性药品、肾脏供血下降（肾A狭窄）梗阻、感染第16页临床体现慢性肾衰早期，往往无临床症状，仅体现为氮质血症及基础疾病症状，晚期才逐渐体现出尿毒症症状。第17页三、临床体现一、水、电、酸碱失衡：1、水：脱水或水肿2、钠：低钠和钠潴留3、钾：高钾或低钾4、代谢性酸中毒：都有不一样程度代酸5、低钙高磷血症：为尿毒症特性性电解质紊乱第18页临床体现—各系统体现（二）各系统体现11、消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引发。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。最早出现和最突出症状腹胀、恶心呕吐、腹泻第19页临床体现2、血液系统：贫血：是尿毒症病人必有症状。贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行

EPO减少为主要原因

出血倾向：可体现为皮肤、黏膜出血等与血小板破坏减少，出血时间延长等有关也许是毒素引发，透析可迅速纠正白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力削弱易发生感染，透析后可改善第20页肾病面容第21页3、心血管系统：是肾衰最常见死因高血压：大部分病人有不一样程度高血压容量依赖型＋肾素依赖型可引发动脉硬化、左室肥大、心衰心衰：常出现心肌病体现水钠潴留；高血压；尿毒症性心肌病等所致心包炎：尿素症性或透析不充足所致，多为血性一般为晚期体现动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生主要是由高脂血症和高血压所致临床体现第22页第23页4、神经、肌肉系统体现：早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著感觉异常：肢端袜套样分布感觉丧失肌无力：近端肌受累较常见透析失衡综合征：尿素氮减少过快，细胞内外渗入压失衡，引发颅内压增加和脑水肿所致，体现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。临床体现第24页临床体现5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼变化总称可引发自发性骨折有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等

高磷血症低钙血症PTH分泌↑骨质营养不良酸中毒

CRF骨骼脱钙1,25-(OH)2-D3↓肠钙吸取↓胶原蛋白合成↓第25页临床体现6、呼吸系统体现：酸中毒时呼吸深而长尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容透析不能改善8、内分泌失调：由肾生成激素下降在肾降解激素可上升9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人显著第26页第27页临床体现---内分泌失调

甲状腺：多见甲状腺功能减退。垂体-性功能失调：男性患者性功能减退，女性月经失调。血浆肾素水平可正常或升高；血浆1.25(OH)2D3减少；甲状旁腺素升高血浆红细胞生成素减少（EPO）。胰岛素、高血糖素、醛固酮升高（因经肾排泄减少）第28页10、代谢失调及其他：体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑）基础代谢率常下降糖代谢异常：一般患者：糖耐量减低

糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降解减少）脂代谢异常：TC正常

TG、LDL、VLDL升高

HDL减少，透析不能纠正慢性透析患者多过早发生动脉硬化高尿酸血症：GFR<20，对尿酸清除受损发生痛风性关节炎少见

临床体现第29页第30页试验室及其他检查

尿液少尿＜1000ml／d或无尿（晚期）；等比重尿；不一样程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。

血液

Hb＜80g／L，红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。第31页试验室及其他检查

肾功能

Ccr减少，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超双肾缩小第32页诊断重点1、肾衰诊断：根据肾脏病史，现有临床体现及尿常规、肾功能、辅检可确诊。2、病因诊断：有关原发病诊断可根据过去史，临床表现，尿肾功能等检查进行分析早期容易，影像学和活检危险小而意义大晚期困难第33页【诊断重点】1、肾衰诊断：2、病因诊断：3、寻找促使肾衰竭恶化原因：血容量不足：使GRF下降，常见于水钠丢失者，有体位性低BP、心动过速

感染：常见是呼吸道感染，败血症伴低血压对慢肾衰影响尤大尿路梗阻：最常见是尿路结石心衰和严重心律失常肾毒性药品：如氨基甙类，X线造影剂等急性应激状态：如严重创伤、大手术等高血压：如恶性高血压或高血压降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化第34页鉴别诊断急性肾功能衰蝎

糖尿病酮症酸中毒

消化道肿瘤

第35页治疗㈠治疗基础疾病和使肾衰竭恶化原因有些引发慢肾衰基础疾病在治疗后有可逆性，纠正某些使肾衰竭加重可逆原因，亦可使肾功能取得改善。第36页治疗㈡延迟缓性肾衰竭发展⒈饮食治疗⒉低蛋白饮食加用必需氨基酸(EAA)或必需氨基酸及其α—酮酸混合制剂⒊控制全身性和(或)肾小球内高压力4．治疗高脂血症，痛风5．辨证论治地加用中药第37页治疗㈡延迟缓性肾衰竭发展⒈饮食治疗

（1）限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作合适调整①量：GFR10～20：0.6k/kg.d5～10：0.4<5：0.3②高质量：以动物蛋白为主（60%）植物蛋白减至最低量（花生、黄豆等）采取麦淀粉作主食，可限制植物蛋白摄入③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。（注意速度）（2）高热量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等（3）注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸第38页（4）其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水尿量＞1L/d而无水肿则不限水2、控制全身性和/或肾小球内高压力：首选ACE-Ⅰ或ARB3、其他：高脂血症同一般高脂血症治疗高尿酸血症一般不需治疗4、中医中药治疗第39页治疗重点㈢并发症治疗

1、水、电酸碱失衡：（1）水钠失衡：（2）代酸：轻者口服NaHCO31～2gtid

重者尤伴昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱

（3）钙、磷失调：①进餐时服碳酸钙2g.tid②血磷正常、血钙低，继发性甲旁亢显著者应给骨化三醇（活性VitD3）口服第40页治疗重点（4）高钾血症：①判断高钾原因：尿少、酸中毒、药品、摄入过多等②中度升高，首要治疗引发高钾原因和限钾摄入③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后迟缓静注；继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴；离子交换树脂口服

经上述处理后应即作透析（是最有效疗法）第41页治疗重点2、心血管系统和肺：（1）高血压：降压药同一般高血压

ACE-I应慎防高钾血症避免用减少肾血流量药品降压不宜过快，过低必要时透析（2）高脂血症：（3）心衰：同一般心衰，必要时作透析超滤（4）尿毒症性心包炎、肺炎：应积极透析（5）心包压塞应急作心包穿刺或心包切开引流。第42页ACE抑制剂血管担心素Ⅱ受体拮抗剂卡托普利洛沙坦依那普利缬沙坦苯那普利替米沙坦福辛普利奥美沙坦赖诺普利伊贝沙坦控制全身性和(或)肾小球内高压力首选ACE抑制剂或血管担心素Ⅱ受体拮抗剂但在血肌酐>350umol/L时应谨慎。第43页治疗重点3、血液系统：主要是治疗贫血（1）重组人促红细胞生成素（rHuEPO，简称EPO）（2）应注意补充造血原料（3）可数次少许输血