新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析复习过程课件

新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息RCA分析异常事件严重度评估（SCA）

结果频率严重重度中度轻度轻微数周11233一年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344异常事件严重度评估（SCA）结果决策树（IDT）评估刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视该行为是否为医务人员的蓄意行为医务人员当时是否有健康上的问题或药物滥用的情形？行为是否偏离已有安全规范或标准作业程序是否有其他人员在类似情境下犯同样的行为？是否有安全作业规范或标准作业程序？系统问题NONONOYESYES决策树（IDT）评估刻意伤害检视能力检视外部检视情境检视该行RCA分析理由RCA分析理由严重度评估决策树二级系统问题RCA分析理由RCA分析理由严重度评估决策树二级系统问题04第四阶段设计并执行改进计划01第一阶段事件调查与问题确认02第二阶段找出近端原因03第三阶段确认根本原因根本原因分析步骤04第四阶段设计并执行改进计划01第一阶段事第一阶段事件调查与问题确认步骤一：组织RCA专案小组人员职务分工护士长组长护士协调员护士协调员护士组员护士组员护士组员护士组员第一阶段事件调查与问题确认步骤一：组织RCA专案小组人员职务步骤二：（1）情境简述第一阶段事件调查与问题确认4月28日（2018年）患儿，女，39天，主因孕32周早产复查核磁，患儿面色黄染。4月28日9:58护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家属喂患儿5%水合氯醛10:25患儿口服完毕，家长携患儿到核磁室检查10:40患儿无法入睡,家属携患儿返回急诊，询问能否再喂药，护士让家属去询问医生10:49护士遵医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服，护士协助家属用注射器滴入喂服，服至0.8ml时患儿不配合,让家属安抚患儿，暂缓喂服。10:56患儿突然出现面色发绀，口唇青紫。可见口鼻周围有白色奶汁，立即将患儿抱至抢救室，经拍背、吸痰后患儿哭声响亮，面色转为红润。急诊留观半小时，患儿生命体征平稳。11:26患儿生命体征平稳，面色红润，护送至新生儿科留院观察。步骤二：（1）情境简述第一阶段事件调查与问题确认4月28日（步骤二：（2）定义问题

经团队成员讨论后，认为确定的问题是：“新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息”

第一阶段事件调查与问题确认步骤二：（2）定义问题第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息访谈与事件有直接关系或现场目击者，如临床人员、病人、家属、其他服务人员原始病历、纠纷处理记录内容、值班表、药品说明书、抢救记录记录人员地点设备考虑作法封闭现场、拍照存证任何与该事件相关的设备，如心电监护仪、负压吸引器、5ml注射器方法流程作业规范第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息访谈与事件有直接关系或现场目击者，步骤三：收集事件相关信息—人员访谈01020305急诊科负责人：崔主任急诊抢救医生：刘主任急诊科副护士长：张护士长患儿家属04急诊科副护士长：张护士长第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息—人员访谈01020305急诊科负责崔主任刘主任张护士长、王护士陈护士家属步骤三：收集事件相关信息—访谈内容第一阶段事件调查与问题确认崔主任刘主任张护士长、王护士陈护士家属步骤三：收集事件相关信步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认原始病历纠纷处理记录步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认说明书排班表抢救记录步骤三：收集事件相关信息—相关资料第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息—设备状况心电监护仪血氧探头：完好报警功能：正常时间设置：与实际相符负压吸引：压力正常5ml注射器：正常第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息—设备状况心电监护仪负压吸引：压力正步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认护理查对制度医嘱执行制度危重病人抢救制度新生儿窒息抢救流程步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认口服药物操作规范给药原则步骤三：收集事件相关信息—流程规范第一阶段事件调查与问题确认第二阶段：找出近端原因步骤四：事件还原时间事件2018年4月28日9:58护士接医嘱予5%水合氯醛2.5ml口服10:00家属喂患儿5%水合氯醛10:25家长抱患儿到核磁室检查10:40家属回急诊询问能否再用药10:49再次予5%水合氯醛2.5ml口服10:56将患儿抱至抢救室抢救第二阶段：找出近端原因步骤四：事件还原时间事件2018年4月步骤五：比对执行过程时间2018年4月28日09:582018年4月28日10:002018年4月28日10:25事件急诊护士处理医嘱家属喂患儿5%水合氯醛家属抱患儿去核磁室检查补充资料医生下医嘱：头颅核磁检查，确认医嘱，检查前5%水合氯醛2.5ml口服，无误后抽吸5%水合氯醛2.5ml

急诊护士核对患儿，向患者家属讲解用药的注意事项并询问过敏史，重点强调患儿较小，用完药后要将孩子抱被打开将孩子的面部露出可及时观察患儿的面色及呼吸并嘱咐用药后患儿处于深睡眠状态禁止喂奶，将5%水合氯醛2.5ml口服（家属喂服），喂药时患儿呕吐，喂完后家属说孩子没喝进多少，

喝药后患儿未入睡，家属抱患儿到核磁室旁等待患儿睡觉正确流程护士用5ml注射器抽吸5%水合氯醛2.5ml急诊护士接到口服医嘱，评估患儿病情、吞咽功能，有无过敏史、禁忌症。告知家属注意事项，口服后观察患儿用药后反应（患儿是否入睡）1、评价患儿口服水合氯醛后效果失误问题无1、护士未按规范宣教2、护士未按规范评估3、护士未全程看护护士未评价喝药后效果第二阶段：找出近端原因步骤五：比对执行过程时间2018年4月28日09:58201步骤五：比对执行过程时间2018年4月28日10:402018年4月28日10:492018年4月28日10:56事件家属回急诊询问能否再用药再次予5%水合氯醛2.5ml口服将患儿抱至抢救室抢救补充资料患儿父亲回来问孩子睡不着做不了，能否再喂药，让家属上楼问医生，医生同意再喂药护士确认医嘱，考虑患儿较小协助家属用注射器滴服，家属横抱着患儿，喂到0.8ml时患儿抗拒，停止喂服，并嘱家属安抚患儿，强调禁止喂奶。2分钟后家属给患儿喂奶后，突然出现面色发绀，口唇青紫，口鼻周围有溢出的奶汁，患儿呛奶。

立即给予拍背并将患儿抱至抢救室，呼叫医生，尊医嘱给予吸痰、吸氧处理，30秒后患儿面色转为红润，急诊观察半小时，病情平稳，护送至新生儿科进一步观察治疗。正确流程执行医生医嘱护士按口服药物流程执行操作，喂药器应用奶嘴式，护士向家属宣教注意事项窒息急救流程失误问题无1、护士未执行口服药物流程2、护士未按规范摆放患儿喂药体位3、家属依从性差4、护士未规范宣教无第二阶段：找出近端原因步骤五：比对执行过程时间2018年4月28日10:40201步骤六：近端原因鱼骨图分析规范流程为什么新生儿口服水合氯醛后窒息早产儿人不可控依从性差

护士护士未执行口服药物流程护士未按规范评估患儿家长护士未按规范宣教护士未按规范摆放患儿喂药体位护士未评价喝药后效果第二阶段：找出近端原因护士未全程看护步骤六：近端原因鱼骨图分析规范流程为什么新生儿口服水合氯醛后步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？第二阶段：找出近端原因本事件属于个例，未收集到同类事件相关资料步骤七：再收集资料以佐证近端原因步骤？第二阶段：找出近端原因第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做及时介入措施1、禁止用注射器喂服水合氯醛，防止呛奶；2、充份评估患儿吞咽功能，是否具备口服水合氯醛的条件；3、用药前询问是否喂奶，有无呕吐；4、用药后明确规定禁止给患儿进食水；5、用药全程要全程看护第二阶段：找出近端原因步骤八：针对近端原因做及时介入措施1、步骤九：组织及系统分类第二阶段：找出近端原因护士未评价喝药后效果护士未全程看护护士未按规范摆放患儿喂药体位护士未按规范评估护士未按规范宣教护士未执行口服药物流程010203060504近端原因步骤九：组织及系统分类第二阶段：找出近端原因护士未评价喝药后步骤十：筛选根本原因根本原因护士未评价喝药后效果护士未执行口服药物流程护士未全程看护发药前未对患儿进行评估新生儿口服水合氯醛后呛奶窒息给药原则执行不规范无小儿口服喂药流程护士未按规范摆放患儿喂药体位无特殊药物执行流程无口服水合氯醛宣教规范未按特殊药物执行患儿出现异物反流导致窒息护士未按规范宣教护士未按规范评估喂药体位摆放错误宣教内容少未能让家属理解第二阶段：找出近端原因缺乏考核无监管机制选择喂药器错误科室未规定喂药器缺乏培训无小儿给药评估规范步骤十：筛选根本原因根本原因护士未评价喝药后效果护士未执行口步骤十：筛选根本原因第三阶段：确定根本原因1、缺乏考核

2、无特殊药物执行流程3、无小儿口服喂药流程4、无小儿给药评估规范5、无口服水合氯醛宣教规范6、无监管机制7、缺乏培训步骤十：筛选根本原因第三阶段：确定根本原因1、缺乏考核方案设计—屏障分析第四阶段：设计并执行改进计划关卡/控制/防御机制机制有无运作为何机制会失效及失效的影响无特殊药物执行流程无有给药操作流程，但未没有特殊药物执行流程无小儿口服喂药流程无有口服药物流程，但没有小儿口服药物流程无小儿给药评估规范无没有新生儿给药前的评估无口服水合氯醛宣教规范无对口服水合氯醛的危险意识程度不够，所以没有制定规范无监管机制无对口服水合氯醛的宣教没做监督，没纳入考核缺乏考核有未纳入考核项目缺乏培训有培训次数少，内容不全面方案设计—屏障分析第四阶段：设计并执行改进计划关卡/控制/防行动计划表根本原因改善行动改善层级执行部门执行时间监督人成效评估目标缺乏培训科室制定培训计划科室急诊科5月护理部1、科室培训覆盖率100%2、培训合格率100%缺乏考核科室制定考核计划科室急诊科5月护理部1、科室考核覆盖率100%2、考核合格率100%无口服水合氯醛宣教规范制定口服水合氯醛宣教规范科室急诊科5月护理部1、口服水合氯醛宣教规范知晓率100%2、口服水合氯醛宣教规范合格率100%无小儿给药评估规范制定小儿给药评估规范科室急诊科5月护理部1、小儿给药评估规范知晓率100%2、小儿给药评估规范合格率100%第四阶段：设计并执行改进计划行动计划表根本改善行动改善执行部门执行时间监督人成效评估目行动计划表根本原因改善行动改善层级执行部门执行时间监督人成效评估目标无特殊药物执行流程制定特殊药物执行流程科室急诊科5月护理部1、特殊药物执行流程知晓率100%2、特殊药物执行流程合格率100%无监管机制制定监管机制，纳入护理安全QC小组每月抽查内容科室急诊科5月护理部1、每月质控小组进行检查，检查率100%2、护士宣教合格率100%无小儿口服喂药流程制定小儿口服喂药流程科室急诊科5月护理部1.小儿口服喂药流程执行率100%2.小儿口服喂药流程合格率100%第四阶段：设计并执行改进计划行动计划表根本改善行动改善执行部门执行时间监督人成效评估目不良事件讨论记录第四阶段：设计并执行改进计划收获不良事件讨论记录第四阶段：设计并执行改进计划收获收获第四阶段：设计并执行改进计划收获第四阶段：设计并执行改进计划收获第四阶段：设计并执行改进计划收获第四阶段：设计并执行改进计划考核记录培训记录第四阶段：设计并执行改进计划收获考核记录培训记录第四阶段：设计并执行改进计划收获收获第四阶段：设计并执行改进计划收获第四阶段：设计并执行改进计划收获第四阶段：设计并执行改进计划2018年5-8月抽查护士口服5%水合氯醛患儿，进行了统计2018年5-8月抽查口服5%水合氯醛患儿统计项目数量（人）合格（人）合格率（%）遵循小儿喂药流程5252100.00%全程看护7373100.00%给药前评估6262100