中国重症脑血管病管理共识专家讲座

重症脑血管病定义造成患者神经功效重度损害，可出现呼吸､循环等多系统功效严重障碍脑血管病｡包含：重症脑梗死：如恶性大脑中动脉卒中，重症脑出血：如幕上出血血肿超出30ml，蛛网膜下腔出血，重症脑静脉血栓形成：如脑深部静脉血栓形成中国重症脑血管病管理共识专家讲座第1页重症脑血管病管理体系一、神经重症监护病房(NICU)推荐意见：卒中单元是脑血管病有效管理模式，提议结合重症脑血管病特点，利用重症医学技术伎俩进行综合管理，有条件应建立NICU负责重症脑血管病管理(Ⅰ级推荐，A级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第2页重症脑血管病管理体系二､入住NICU患者标准推荐意见：应对患者进行全方面评定，结合患者临床表现､影像学改变及监测指标对病情严重程度进行评定判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式(Ⅰ级推荐，C级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第3页入住NICU患者标准临床指征：急性意识障碍（GCS评分≤8分）；严重神经功效障碍（NIHSS评分≥17分）；需要气管插管和/或机械通气；血液动力学不稳定；全方面阵挛强直发作和/或癫痫连续状态；全身脏器功效障碍，需要支持治疗。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第4页入住NICU患者标准影像学指征：大面积半球脑梗死；早期出现超出50%MCA区域CT低密度征，伴有其它血管分布区受累；幕上血肿超出30ml；小脑半球出血超出10ml及大脑深部静脉血栓形成等。接收特殊治疗：如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管内介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿去除或抽吸术。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第5页

重症脑血管病管理方案一､总体管理(一)气道管理推荐意见：(1)应重视患者气道管理，维持氧饱和度>94%(Ⅰ级推荐，C级证据)｡(2)在各种病因造成患者出现呼吸功效衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气(Ⅰ级推荐，C级证据)｡(3)当患者病情稳定后应进行评定，及时拔出气管插管(Ⅰ级推荐，C级证据)｡(4)当患者拔管失败或插管超出14d，应选择时机进行气管切开(Ⅱ级推荐，C级证据)｡

中国重症脑血管病管理共识专家讲座第6页一､总体管理(二)血压管理推荐意见：(1)当前缺乏充分证据对重症脑血管病血压管理提出指导意见｡提议遵照现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理｡(2)尚无研究证实大面积半球脑梗死（LHI）与其它缺血性脑卒中降压治疗不一样｡接收溶栓治疗患者血压应降至180/100mmHg以内｡降压治疗应慎重，防止低血压发生｡降压治疗时应注意平稳降压，降低血压变异(Ⅰ级推荐，B级证据)｡

中国重症脑血管病管理共识专家讲座第7页(二)血压管理(3)依据急性脑出血患者临床表现实施降压治疗，160/90mmHg可作为参考降压目标值(Ⅲ级推荐，C级证据)｡尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg是安全(Ⅰ级推荐，A级证据)，并可改进患者神经功效(Ⅱ级推荐，B级证据)，但当前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性研究，应进行个体化治疗，有待开展深入研究来评定重症脑出血患者快速降压治疗安全性与有效性(Ⅲ级推荐，C级证据)｡(4)当前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血血压管理目标，提议监测血压，评定缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压利弊｡提议将已发生动脉瘤破裂患者收缩压控制在160mmHg以下，同时防止低血压发生，保持平均动脉压在90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压(Ⅲ级推荐，C级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第8页一､总体管理(三)体温管理推荐意见：(1)发烧是脑卒中患者预后不良危险原因，应加强对重症脑血管病患者体温监测(Ⅱ级推荐，C级证据)｡(2)体温升高时应全方面寻找原因，在治疗病因同时能够考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超出38℃，可采取降温药品与物理降温结合方式降低体温(Ⅲ级推荐，C级证据)｡(3)当前缺乏足够证据证实治疗性低温能够改进脑血管病患者预后，在充分沟通及评定后对一些重症脑血管病患者(LHI)可考虑低温治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第9页一､总体管理(四)疼痛管理推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可依据病情选择止痛药品，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药品，亲密监测药品不良反应(Ⅲ级推荐，C级证据)｡注：ESO蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选择止痛药为对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前防止应用阿司匹林，如疼痛严重，可选取可待因、曲马多（栓剂或静脉制剂）。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第10页一､总体管理(五)血糖管理推荐意见：(1)亲密监测血糖，防止血糖过高或过低｡(2)提议将血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L(Ⅱ级推荐，B级证据)｡注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病病死率和残疾率，而严格血糖管理（血糖水平4.11～6.67mmol/L）并未让患者获益。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第11页一､总体管理(六)血钠管理推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症原因，依据不一样病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现不良反应(Ⅰ级推荐，C级证据)｡提议：在补钠第1个24h内,血钠浓度上升速度不超出10mmol/L，今后每24h不超出8mmol/L，直到血钠浓度到达130mmol/L。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第12页一､总体管理(七)血红蛋白水平推荐意见：贫血与重症脑血管病患者预后不良相关，提议应重视纠正重症脑血管病患者低血红蛋白水平，开展深入研究确定输血在重症脑血管病治疗中疗效(Ⅲ级推荐，C级证据)｡注：WHO要求血红蛋白标准：男性低于130g/L，女性低于120g/L。普通ICU输血血红蛋白阈值为70g/L。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第13页一､总体管理(八)营养支持推荐意见：(1)进行营养风险评定，制订营养支持方案｡(2)及早评定患者吞咽功效，确定营养支持路径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功效不全使得胃肠营养不能提供所需全部目标热量，可考虑肠内､肠外营养结合或肠外营养支持(Ⅰ级推荐，B级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第14页一､总体管理(九)预防深静脉血栓形成抗凝药品是预防深静脉血栓形成(DVT)最主要药品｡运动是预防DVT主要办法｡各种指南均推荐间断充气加压装置改进预后，降低制动患者DVT风险｡不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVT。

中国重症脑血管病管理共识专家讲座第15页一､总体管理(十)护理推荐意见：应加强重症脑血管病护理工作，亲密观察患者病情改变，预防并发症发生，改进患者预后(Ⅰ级推荐，B级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第16页(十)护理注：护理工作在重症脑血管病治疗体系中起着不可或缺主要作用。护理工作可降低患者并发症发生率，早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎，对排尿障碍患者应进行早期评定和康复治疗，降低泌尿系统感染、DVT和压疮发生率，改进患者预后。中国重症脑血管病管理共识专家讲座第17页二､专科管理(一)重症脑血管病监测推荐意见：应对神经重症患者进行系统监测和评定，深入研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中作用，为临床决议提供更全方面信息(Ⅰ级推荐，C级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第18页(一)重症脑血管病监测1、临床神经功效监测：生命体征、神经系统体征、意识程度改变、瞳孔异常改变、神经功效损害程度(NIHSS)2、神经影像及电生理监测：头颅CT/MRI、脑电图、诱发电位（BAEP、SEP）、TCD、神经超声3、基本生理功效监测：HR、BP、R、MAP=（收缩压+2×舒张压）/3、SPO2、血气4、多模式神经生理功效监测中国重症脑血管病管理共识专家讲座第19页二､专科管理(二)神经功效恶化／意识障碍推荐意见：(1)当前缺乏充分证据推荐常规颅内压监测，应结合临床症状及体征改变进行综合评定(Ⅲ级推荐，C级证据)｡(2)推荐对颅内压增高患者采取综合治疗方法，包含普通治疗､药品治疗及手术治疗等｡(3)甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，降低脑疝发生风险，可依据患者详细情况选择药品种类､治疗剂量及给药次数｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第20页(二)神经功效恶化／意识障碍(4)甘油果糖､呋塞米､白蛋白可降低颅内压，但其改进预后疗效有待深入研究证实｡不推荐使用低温､糖皮质激素等方法降低颅内压｡(5)抬高患者头位能够改进脑静脉回流及颅内压升高，提议对颅内压升高患者采取抬高头位方式，通常抬高床头大于30°(Ⅱ级推荐，C级证据)｡(6)使用甘露醇时应监测肾功效，急性肾功效不全时慎用甘露醇｡使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评定患者容量负荷情况，心功效不全､肝硬化等患者慎用(Ⅰ级推荐，C级证据)｡(7)对主动药品治疗病情仍恶化患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗(Ⅰ级推荐，C级证据)｡中国重症脑血管病管理共识专家讲座第21页二､专科管理(三)惊厥发作推荐意见：(1)提议对不明原因昏迷和(或)意识改变患者，应行脑电图检验，连续脑电监测有利于发觉非惊厥癫痫连续状态(Ⅰ级推荐，C级证据)｡(2)依据患者临床特征，遵照现有指南利用抗癫痫药品控制癫痫发作｡提议尽早使用抗