妇科内分泌疾病的规范化治疗

妇科内分泌疾病的规范化治疗妇科内分泌疾病的规范化治疗第1页一、闭经

闭经是一个症状，可由各种原因引发，有原发和继发两种。原发闭经：年满18岁，月经未来潮。继发闭经：月经来潮后，3~6个月以上未来月经。妇科内分泌疾病的规范化治疗第2页病因

卵巢早衰（Prematureovarianfailure,POF）垂体性闭经：如席汉氏综合征（Sheehansyndrome）下丘脑性闭经（Hypothalamicamenorrhea）多囊卵巢综合征（Polycysticovarysyndrome,PCOS）高催乳素血症（Hyperprolactinemia）妇科内分泌疾病的规范化治疗第3页二、卵巢早衰

40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。血激素FSH、LH40IU/L以上，E2<50~70pmol/L,P<2nmol/L。如FSH>15IU/L提醒卵巢贮备能力低下。妇科内分泌疾病的规范化治疗第4页

子宫小卵巢小于生育期妇女卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目极少，直径极少在10mm以上，监测无卵泡发育。B超妇科内分泌疾病的规范化治疗第5页发病率

约0.09%,占成年女性0.3%-1%病理生理以往观点卵泡耗尽,极少有卵泡活性新发觉25%患者1-5年内有卵泡生长

妇科内分泌疾病的规范化治疗第6页Conway(1996)

135例特发性POF

76%检出卵泡

60%有卵泡活性分泌低水平雌激素妇科内分泌疾病的规范化治疗第7页北京大学第三医院研究研究对象

31例POF患者（1999年7月-年6月）病例资料

平均年纪31±4.87岁(14~40岁)

闭经时间3.39±2.97年(1~6年)

闭经年纪28±5.67岁(15~39岁)

初潮年纪14±2.63岁(11~18岁)

体重指数22.42±2.9(18.3~30.4kg/m2)

妇科内分泌疾病的规范化治疗第8页临床症状

潮热、出汗、烦躁

16例

无症状

8例

不详

7例

生育史

流产史8例

足月产史5例妇科内分泌疾病的规范化治疗第9页

腮腺炎3例系统性红斑狼疮1例双侧卵巢囊肿剔除术1例单侧卵巢囊肿剔除术1例母亲卵巢早衰3例姐姐卵巢早衰1例母亲孕期镭中毒1例既往病史妇科内分泌疾病的规范化治疗第10页性激素替换治疗方案倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法16例克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮)

15例治疗3~6个周期

监测指标:

临床症状,血清激素,B超妇科内分泌疾病的规范化治疗第11页结果随访19例

缓解症状

19例

停药第3~6天有阴道出血停激素治疗后多不能自然来月经

8例症状缓解或消失阴道分泌物增多，性生活改进妇科内分泌疾病的规范化治疗第12页血激素改变表1POF患者服药后血激素改变时间FSH(IU/L)LH(IU/L)FSH/LH服药前83.54±29.2642.2±33.552.87±1.49服药后47.41±32.3319.83±16.42.9±1.35P值<0.01<0.05>0.05E2<73pmol/L测出值不准确，未做统计妇科内分泌疾病的规范化治疗第13页B超改变表2POF患者治疗前后盆腔超声检验指标改变时间子宫体积(cm2)子宫内膜厚度(cm)ROV体积(cm3)LOV体积(cm3)用药前21.52±17.490.38±0.162.43±3.461.57±1.26用药后27.84±18.920.55±0.121.91±1.742.17±1.37P值>0.05<0.01>0.05>0.05妇科内分泌疾病的规范化治疗第14页卵巢反应

13例患者有生育要求

6例停药后B超监测卵泡发育

2例有卵泡发育

4例无卵泡发育

妇科内分泌疾病的规范化治疗第15页

例1:28岁,闭经2年

口服克龄蒙6个周期,B超监测有卵泡发育,直径达2cm时,肌注HCG10000IU,36小时后卵泡破裂,行IUI,未妊娠例2:27岁口服倍美力与安宫黄体酮6个周期后,停药当月受孕,足月分娩妇科内分泌疾病的规范化治疗第16页

7例促排卵治疗

CC;HMG/HCG

GnRHa/HMG/HCG

克罗米酚促排卵5例

1例卵泡直径达0.8cm4例均无卵泡发育妇科内分泌疾病的规范化治疗第17页GnRHa/HMG/HCG1例

FSH(IU/L)LH(IU/L)E2(pmol/L)6318.6175口服克龄蒙3个周期给予CC,无卵泡发育停经43天就诊查34岁,初潮14岁,月经周期30天,28岁时,月经稀发(30~60天),32岁开始闭经.5.9458581.524.484.2妇科内分泌疾病的规范化治疗第18页

再口服克龄蒙2个周期后，月经第2天起

GnRHa150ug/日，用6天

月经第3天起

HMG1支/日，用14天月经第16天，卵泡直径达1.8cm，子宫内膜厚0.9cm，肌注HCG10000IU,32小时卵泡破裂，指导同房，未孕妇科内分泌疾病的规范化治疗第19页HMG1例月经第2天起HMG1支/日，用14天未见卵泡发育妇科内分泌疾病的规范化治疗第20页讨论POF病因

遗传、病毒感染、本身免疫缺点约10%有家族史，本研究4/31有家族史（13%）双侧卵巢囊肿剔除术1例，术后行经1次即闭经单侧卵巢囊肿剔除术1例，术后5年闭经提议手术时尽可能保留正常卵巢组织，注意保留卵巢血运有利于维持卵巢内分泌功效影响原因妇科内分泌疾病的规范化治疗第21页激素替换治疗缓解围绝经期症状降低骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆用药注意事项：监测乳腺及子宫内膜本研究8例症状缓解或消失妇科内分泌疾病的规范化治疗第22页激素替换治疗后，有利于自然排卵本研究2例自然排卵，其中1例妊娠

机理雌激素负反馈，使FSH下降，降低促性腺激素对卵泡刺激。外源性雌激素协同体内FSH诱导卵泡颗粒细胞上本身促性腺激素受体生成，使卵泡复苏妇科内分泌疾病的规范化治疗第23页预防子宫肌萎缩

本研究19例子宫内膜显著增厚，有利于胚胎着床，为无儿女患者提供赠卵受孕条件妇科内分泌疾病的规范化治疗第24页小结POF并非不可逆在闭经早期有自行恢复卵泡发育可能外源性GnRHa抑制FSH降至绝经前水平，停药后给以HMG刺激卵泡发育而排卵。

本研究1例使用该方案，有卵泡发育并破裂克罗米酚促排卵效果不佳尚需积累资料，供临床参考妇科内分泌疾病的规范化治疗第25页三、高泌乳素血症

Hyperprolactinemia妇科内分泌疾病的规范化治疗第26页泌乳素组成

脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位蛋白类激素,由198个氨基酸组成多肽链，分子量为2d妇科内分泌疾病的规范化治疗第27页泌乳素正常值新生儿出生后血清PRL最高可达500ng/ml,生后3个月下降到低水平青春期逐步上升。正常生育年纪妇女血清PRL值为1~25ng/ml,平均8ng/ml,大于30ng/ml为高泌乳素血症绝经后血清PRL处于低水平妇科内分泌疾病的规范化治疗第28页垂体分泌PRL呈脉冲式,有昼夜节律改变。入睡后升高,醒前达高峰,醒后逐步下降,所以取血查PRL,以早晨8-11时为宜正常育龄妇女月经周期中PRL值天天虽有不一样,但高峰值出现时间并不恒定妇科内分泌疾病的规范化治疗第29页影响原因血浆半衰期约20分钟,由肝和肾脏去除进食45分钟后血PRL升高,主要因为进食中蛋白质,因消化道分泌舒血管肠肽所致各种应激状态:如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检验等妇科内分泌疾病的规范化治疗第30页生理改变

月经周期中PRL改变

尚无一致看法滤泡期比黄体期低妇科内分泌疾病的规范化治疗第31页

妊娠早期至中期逐渐上升,妊娠足月可达100-200ng/ml,是非妊娠10倍妊娠37周稍下降,分娩时下降50%,分娩后血清PRL值再降低羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环,

妊娠28周时羊水内高达3000ng/ml妊娠期改变妇科内分泌疾病的规范化治疗第32页

不哺乳者产后2-3周下降到基础水平哺乳者产后4-6周基础值仍高,伴随每次吸吮,血PRL释放,使血PRL值增加

3-5倍,PRL合成也增加。产后8-18

周基础血PRL逐步下降至正常连续哺乳,基础血PRL仍呈高值,产后可连续闭经

产后PRL改变妇科内分泌疾病的规范化治疗第33页主要功效

刺激乳腺组织生长及产生乳汁妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功效在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟及子宫收缩妇科内分泌疾病的规范化治疗第34页

垂体泌乳素调控

泌乳素抑制因子

多巴胺(dopamine,DA)γ-氨基丁酸促性腺激素相关肽妇科内分泌疾病的规范化治疗第35页

泌乳素释放因子

促甲状腺激素释放激素

(thyrotropinreleasinghormone,TRH)

舒血管肠肽

(vasoactiveintestinalpeptide,VIP)妇科内分泌疾病的规范化治疗第36页

其它神经递质

如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、

P物质(substanceP)

PRL短反馈

PRL升高时,下丘脑分泌PIF增多妇科内分泌疾病的规范化治疗第37页妇科内分泌疾病的规范化治疗第38页高泌乳素对H-P-O轴影响正常水平PRL对促性腺激素分泌作用还不十分清楚高PRL血症可引发促性腺激素-性甾体激素功效紊乱,使月经发生改变,如月经过少、闭经和不排卵妇科内分泌疾病的规范化治疗第39页妇科内分泌疾病的规范化治疗第40页高泌乳素血症病因

药品

消耗多巴胺或阻滞多巴胺药品(酚噻嗪类)

雌激素类药品用药后PRL到达100ng/ml时,应深入检验

垂体泌乳素肿瘤

直径<1cm为微腺瘤,

直径>1cm为大腺瘤增高PRL虽为脉冲分泌,却无昼夜改变妇科内分泌疾病的规范化治疗第41页下丘脑垂体柄疾病

引发血清PRL升高机制是PIF产生或运输发生紊乱。如垂体肿瘤压迫,使垂体柄受压影响PIF运输原发性甲状腺功效低下

TRH及TSH分泌增加,使血中PRL水平上升,引发高PRL血症慢性肾功效衰竭

血清PRL经肾脏排泄,

当肾功不良,

血清PRL上升妇科内分泌疾病的规范化治疗第42页肝硬化

5-20%酒精或非酒精性肝硬化,

血PRL升高,

约50%肝性脑病有高PRL血症,

可能因为下丘脑DA产生缺点所致胸乳部神经刺激

乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、经过脊髓反射释放PRL异位PRL分泌

罕见,可发生在卵巢畸胎瘤,含异位垂体组织,使血PRL升高.妇科内分泌疾病的规范化治疗第43页肾上腺功效低下

糖皮质激素可抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引发高PRL血症空蝶鞍综合征

先天异常或创伤,手术造成蝶鞍膈缺点,蛛网膜形成疝,进入蝶鞍,压迫垂体和垂体柄,因为运输DA受影响,引发高PRL血症妇科内分泌疾病的规范化治疗第44页特发性

未查出原因,并还未发觉脑垂体瘤功效性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症也可能因为垂体微腺瘤太小,未能用当代放射技术所发觉妇科内分泌疾病的规范化治疗第45页临床症状月经改变和溢乳

闭经和溢乳

月经不规则,如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功效不良、性欲减退等症状骨质疏松妇科内分泌疾病的规范化治疗第46页诊断病史

问询用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史体格检验

注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有没有乳汁分泌,全身有没有多毛,妇科检验有没有生殖器萎缩妇科内分泌疾病的规范化治疗第47页化验检验

血清PRL测定

最主要诊疗方法早晨空腹取血有正常月经妇女,在月经3-5天取血月经稀发或闭经者,宜在B超确定无直径>1cm卵泡时取血有时因病人担心而影响结果,最好分别屡次测定更为可靠妇科内分泌疾病的规范化治疗第48页

垂体功效检验

卵巢功效检验

基础体温阴道涂片宫颈黏液结晶血清E2和P水平妇科内分泌疾病的规范化治疗第49页

血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定

排除甲状腺功效低下

促甲状腺素释放激素(TRH)试验

妇科内分泌疾病的规范化治疗第50页影象学检验

颅骨蝶鞍像

CT及MRI检验

轻度高PRL血症但TRH试验异常者;

血PRL>60ng/ml者,除外垂体肿瘤视野检验

妇科内分泌疾病的规范化治疗第51页治疗祛因治疗

因甲状腺功效低下引发高PRL血症,

给予甲状腺素治疗因药品引发者,停用药品垂体瘤病人可用药品治疗,辅以手术或放射治疗妇科内分泌疾病的规范化治疗第52页药品治疗

大多数高泌乳素血症闭经病人,极少能自然恢复排卵和妊娠,多采取药品治疗,降低血清PRL以恢复排卵和妊娠妇科内分泌疾病的规范化治疗第53页

溴隐停(bromocriptin)

治疗高泌乳素血症首选药品

使用方法

开始药量为1.25mg/日,逐步加至2.5mg,

一日两次,到每日7.5mg妇科内分泌疾病的规范化治疗第54页

副作用

恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克,

多出现于治疗早期,往往在一周内消失

可于就餐中间服用以降低副作用妇科内分泌疾病的规范化治疗第55页

一个新非麦角衍生物,多巴胺激动剂,对垂体泌乳素瘤有效开始剂量为75ug/日,逐步增至100ug/日,以后依据血PRL水平,维持原量或渐增至800ug/日

副作用：恶心、头痛、低血压、眩晕。一旦诊疗妊娠即可停药诺果宁（norprolae)，CV205-502妇科内分泌疾病的规范化治疗第56页垂体泌乳素瘤自然发展过程

增大者并不常见,有些可自然缩小对无症状高PRL血症,可不予治疗,

但要亲密追踪垂体微腺瘤妇科内分泌疾病的规范化治疗第57页用药问题

以前认为应长久用药,但经Moriondo等汇报,经过1年溴隐停治疗,11%垂体微腺瘤病人血PRL连续正常,停药后恢复正常月经;经过2年治疗,22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日,其永久缓解率比小剂量高手术问题

Molitch总结到1993年发表文件,共1224例分泌泌乳素垂体微腺瘤,有872例(71%)最初经手术治愈,17%复发,长久治愈率59%妇科内分泌疾病的规范化治疗第58页垂体大腺瘤最初处理

先用溴隐停使肿瘤缩小后,考虑手术治疗或连续应用药品手术

术后并发症

尿崩症,发生率10%-40%;

垂体功效下降妇科内分泌疾病的规范化治疗第59页当大腺瘤病人希望妊娠时,应选择溴隐停治疗,开始应避孕,待肿瘤缩小后再考虑妊娠放射治疗仅作为辅助治疗妇科内分泌疾病的规范化治疗第60页垂体泌乳素瘤合并妊娠患者妊娠后垂体体积会增大,产生压迫症状:视野缺损、视力下降、严重头痛等垂体大腺瘤者妊娠时,肿物增大约占15

%

-35%,造成合并症机会较大;所以用溴隐停治疗时,来过2-3次月经后再考虑妊娠。先用工具避孕,待肿瘤缩小,决定是否手术或不避孕妊娠妇科内分泌疾病的规范化治疗第61页妊娠期应严密随访，最好每隔3个月作一次视野检验有些人主张妊娠期一直服用溴隐停,以降低视野损害,对妊娠结局无影响也有些人提议在妊娠期出现症状时再服药妇科内分泌疾病的规范化治疗第62页产后能够喂奶,对肿瘤无不良影响,在停顿哺乳或病人不想喂奶时,

应服用溴隐停2-3周,

停药测血PRL,并复查CT或MRI妇科内分泌疾病的规范化治疗第63页高泌乳素血症病人随访

长久随访

六个月到1年复查一次血PRL,

必要时作头颅CT或MRI检验

无症状患者可暂不治疗,但长久不治，要注意骨质疏松防治妇科内分泌疾病的规范化治疗第64页四、血激素测定应注意事项

当前多采取放射免疫或化学发光酶联免疫法。取血前最好3个月未用过激素类药品。妇科内分泌疾病的规范化治疗第65页取血普通均在滤泡期，即月经2~5天取血，如有优势卵泡（>10mm直径）存在，则E2水平高；在排卵前FSH、LH水平也会增高。普通取血在清晨10~11时，空腹为宜，因进食后可使血PRL增高。如为闭经病人，可经过B超监测，无优势卵泡（>10mm直径）存在，则可取血。妇科内分泌疾病的规范化治疗第66页

普通病人取血测PRL、FSH、LH、E2、T、A、P。可依据不一样疾病，不一样时期需