广东省病历书写规范

广东省病历书写规范广东省病历书写规范第1页一、病历书写基础要求广东省病历书写规范第2页一、病历书写基础要求一、病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印病历应该符合病历保留要求。三、病历书写应该使用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。疾病诊疗及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)名称为准。药品名称应该使用规范汉字名称书写，没有汉字名称能够使用规范英文名称书写。度量衡单位一律采取中华人民共和国法定计量单位，比如m、cm、mm、μm、l、ml、kg(千克)、g、mg、μg等。四、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。广东省病历书写规范第3页一、病历书写基础要求五、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时笔墨双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。六、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。修改时一律用红色墨水笔并在最终注明修改日期，签署全名，并保持原统计清楚、可辨。七、入院统计、首次病程首记、申请会诊统计、转科统计、抢救统计、死亡统计、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等主要统计应有主治医师或以上医师署名。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，如3月4日下午5时30分写成-3-417：30。广东省病历书写规范第4页一、病历书写基础要求九、知情同意书应由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字；实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时统计；患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。广东省病历书写规范第5页一、病历书写基础要求十、诊疗名称应确切、分清主次、次序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最终。诊疗应包含病因，疾病解剖部位和功效诊疗。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检验、诊疗依据充分者，可直接写“诊疗”，不能明确可写“初步诊疗”；经过多方检验，诊疗有误可用“修正诊疗”或“最终诊疗”等，它们是出院时结论性诊疗，应与出院小结和住院病历首页相同。十一、入院不足二十四小时出院病人(包含死亡者)不能随意取消住院号，可不书写入院统计，而应详细书写二十四小时入出院(死亡)统计。病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救医务人员应参考上述要求在门诊或急诊病历上书写统计，病人按门诊或急诊死亡统计。十二、辅助检验汇报以检验类别、检验日期次序排列整齐；打印病历由对应医务人员手写署名。打印病历编辑过程中应该按照权限要求进行修改，已完成录入打印并署名病历不得修改。广东省病历书写规范第6页二、住院病历广东省病历书写规范第7页二、住院病历一、住院病历内容：涵盖全部住院资料，包含住院病案首页、入院统计、病程统计、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检验或/和治疗同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检验汇报单、体温单、医学影像检验资料、病理资料等。二、病历书写时间要求：入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。广东省病历书写规范第8页二、住院病历内容(一)患者普通情况；(二)主诉：症状(或体征)+时间；(三)现病史：围绕主诉按时间次序叙述此次疾病发生、演变、诊疗等全过程详细情况，其主要内容包含：起病诱因；发病情况；主要症状特点及其发展改变情况；伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等普通情况改变；与判别诊疗相关阳性或阴性资料等。与此次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。广东省病历书写规范第9页二、住院病历内容(四)既往史：重点是“四史”：既往病史、预防接种史、手术外伤史、食物药品过敏史+输血史广东省病历书写规范第10页二、住院病历内容1、个人史：统计出生地及长久居留地，不良癖好、特殊癖好并注明程度；冶游史等；工业毒物、粉尘或放射性物质接触史。2、婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况或死亡原因、有没有儿女等。月经史：初潮年纪末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、颜色，有没有血块、痛经、白带等情况。生育情况：足月分娩数一早产数一流产一存活数。3、家族史：父母、弟兄、姐妹及儿女健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传性、免疫性和精神性疾病。广东省病历书写规范第11页二、住院病历内容(五)体格检验：按系统循序进行书写。即自上而下、自左至右、视触叩听次序如实书写。外生殖器、肛门如无必要，可写为：肛门外生殖器未检或拒检。(六)专科情况：应依据专科需要统计专科特殊情况。(七)辅助检验：是指入院前所作主要检验及其结果，应按时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称。重点统计可造成或排除诊疗结果。(八)诊疗：如初步诊疗或诊疗为多项时，应该主次分明。主要诊疗在前，其它诊疗在后，对待查病例应列出可能性最大诊疗。(九)署名：入院统计书写者署名：主治（或以上）医师/住院医师广东省病历书写规范第12页二、住院病历再次或屡次入院统计书写内容及要求再次或屡次入院统计是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基础同入院统计。

书写特点：

1、主诉：此次入院主要症状(或体征)及连续时间。

2、现病史：首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。

3、其它统计要求同入院统计。广东省病历书写规范第13页二、住院病历

24小时内入出院(死亡)统计书写内容及要求对入院不足24小时出院(或死亡)患者，其统计内容及要求以下：书写内容包含：患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院（死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(抢救经过)、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名，死亡患者加写死亡原因、死亡诊疗。

1、由经治住院医师在患者出院(死亡)后24小时内完成；

2、主治医师以上(含主治医师)应在患者出院(死亡)后48小时内进行审查署名；

3、24小时内出院(死亡)患者可免写首次病情统计和出院（死亡）小结；

4、可用表格式病历统计。广东省病历书写规范第14页二、住院病历首次病程记录首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。1、病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。2、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗):依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析。3、诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。广东省病历书写规范第15页二、住院病历日常病程记录日常病程统计是指。由经治医师书写，对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计。首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。时间要求：病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。病程统计内容：及时反应病情改变，分析判断，处理办法，疗效观察，更改医嘱时间，辅助检验结果分析及处理办法。广东省病历书写规范第16页二、住院病历上级医师查房统计上级医师查房统计是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。主治(或以上)医师首次查房统计：入院48小时内完成，内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。科主任或含有副主任医师医师查房统计：内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见等。疑难、危重病例最少每七天一次副主任医师以上技术职称医师查房统计，内容包含查房时间、查房医师姓名、专业技术职务、对病情分析和诊疗意见。上级医师查房统计需有查房医师（或陪同查房同等级医师）审核署名。广东省病历书写规范第17页二、住院病历疑难病例讨论统计疑难病例讨论统计是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。交(接)班统计交(接)班统计是指患者经治医师变更，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。交班统计应在交班前完成；接班统计应在接班后二十四小时内完成。交(接)班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。广东省病历书写规范第18页二、住院病历转科记录转科统计是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。阶段小结阶段小结是指经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结。广东省病历书写规范第19页二、住院病历抢救记录抢救统计：对病情危重患者采取抢救办法统计。应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。有创诊疗操作统计有创诊疗操作统计：是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。广东省病历书写规范第20页二、住院病历会诊记录会诊统计：分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明说明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。会诊意见统计：由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。广东省病历书写规范第21页二、住院病历术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作总结。内容包含简明病情、术前诊疗、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并统计手术者术前查看患者相关情况等。十二、术前讨论统计术前讨论统计是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。讨论内容包含术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现意外及防范办法、参加讨论者姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、统计者署名等。广东省病历书写规范第22页二、住院病历手术统计手术统计是指手术者书写反应手术普通情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含普通项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。广东省病历书写规范第23页二、住院病历十八、术后首次病程统计术后首次病程统计是指参加手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式、手术简明经过、术后处理办法、术后应该尤其注意观察事项等。广东省病历书写规范第24页二、住院病历出院统计出院统计是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后24小时内完成。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、医师署名等。广东省病历书写规范第25页二、住院病历死亡统计死亡统计是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后24小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(重点统计病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。死亡病例讨论统计死亡病例讨论统计是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。广东省病历书写规范第26页二、住院病历手术同意书手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟施手术相关情况，并由患者签署是否同意手术医学文书。内容包含术前诊疗、手术名称、术中或术后可能出现并发症、手术风险、患者签署意见并署名、经治医师和术者署名等。广东省病历书写规范第27页二、住院病历输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者通知输血相关情况，并由患者签署是否同意输血医学文书。输血治疗知情同意书内容包含患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊疗、输血指征、拟输血成份、输血前相关检验结果、输血风险及可能产生不良后果、患者签署意见并署名、医师署名并填写日期。广东省病历书写规范第28页二、住院病历特殊检验、特殊治疗同意书特殊检验、特殊治疗同意书是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。广东省病历书写规范第29页二、住院病历病危(重)通知书病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家眷通知病情，并由患方署名医疗文书。内容包含患者姓名、性别、年纪、科别，当前诊疗及病情危重情况，患方署名、医师署名并填写日期。一式两份，一份交患方保留，另一份归病历中保留。广东省病历书写规范第30页二、住院病历--医嘱注意事项一、医嘱不得涂改。需要取消时，应该使用红色墨水标注“取消”字样并署名。二、普通情况下，医师不得下口头医嘱。因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。三、长久医嘱内容次序为：护理常规，护理等级，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检验和治疗，药品名称、剂量和使用方法。四、医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最终一行写明时间，余项用直线连接；署名者只需第一行及最终一行采取封头、五、长久医嘱：有效时间二十四小时以上，医师注明停顿时间后即失效。暂时医嘱：有效时间二十四小时以内。暂时医嘱是医师依据病情随时决定一次性治疗或抢救医嘱，包含出院带药。六、手术、转科或重新整理医嘱时，应在最终一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑(碳素)墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当日日期时间。七、长久医嘱单超出三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效长久医嘱及原医嘱起始日期和时间，由重整医嘱医师署名。广东省病历书写规范第31页二、住院病历--病案首页书写注意事项一、必须按要求逐项填写。要求详细、清楚、准确，不得涂改。全部由住院医生在病人出院后二十四小时内填写并署名。病案首页内容除了自然空项外必须做到有项必填。二、凡栏目中有“口”应在“口”填适当数字，栏目中没有可填内容，填写“／”或“无”。如：联络人没有电话，在电话栏中填写“／”或“无”。三、职业：须填写详细工作类别，如：公务员、企业职员、老师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。身份证号：除无身份证号或因其它特殊原因无法采集者外，住院病人人院时要如实填写身份证号。入院时未填写身份证号应由主管医师及时补充或注明原因。四、主要诊疗指此次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长疾病诊疗。除主要诊疗及医院感染名称(诊疗)外其它诊疗。五、损伤外部原因及引发中毒物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服青霉素.。不能够笼统填写车祸、外伤等。六、死亡：包含未办理住院手续而实际上已收容人院死亡者。七、药品过敏：需填写详细药品名称，无详细药品时应填写“未发觉”。血型和/或RH因子未知者应填写“未查”。输血反应：指输血后一切不适临床表现八、符合：指主要诊疗完全符合或基础符合(存在显著相符或相处之处)。当所列主要诊疗与相比较诊疗前三个之一相符时，计为符合；不符合：指主要诊疗与所比较诊疗前三个不相符合；不必定：指疑诊或以症状、体征、检验发