改良椎弓根置钉方法在脊柱切除术中的应用

改良椎弓根置钉方法在脊柱切除术中的应用

内固定和内固定的引入是脊柱外科发展的里程碑。僵硬的内固定方法可以实施各种复杂的手术，维持手术效果，加速患者的恢复速度。徒手椎弓根置钉方法有多项研究成果,并在临床上进行了广泛应用1材料和方法1.1病例选择选择标准自2000年7月~2015年1月,在我院本科住院的患者行椎弓根钉内固定205例,其中男121例,女84例,平均42.3岁(37~72岁),其中有颈椎患者22例,胸椎患者67例,腰椎患者116例,病程10天至21年,平均2.4年,其中骨折患者78例,颈椎间盘突出或颈椎管狭窄症18例,胸椎管狭窄20例,腰椎退行性疾病89例,全部病例手术均经过椎弓根置钉,共计置钉1126个。入选标准:(1)初次脊柱椎弓根置钉手术;(2)手术椎体及椎弓根无明显感染、结核、肿瘤侵袭;(3)无严重骨质疏松,术后可维持椎弓根置钉的稳定性;(4)无椎弓根螺钉无法打入的其它情况。1.2应力线骨回复突变入钉点的选择通过6具干燥尸体标本实际检视及测量,发现在颈椎、胸椎及腰椎的椎板上缘下方普遍存在可辨认的椎板应力线骨嵴,其骨嵴较周围骨质增高隆起为嵴状或垄状,骨质较周围骨质更为坚硬,肉眼清晰可辨,双侧对称分布(见表1)。通过寻找椎板应力线骨嵴,并配合关节面来寻找入钉点,可明显提高徒手置钉成功率。其中颈椎的应力线椎板骨嵴为椎板上方向上关节突关节方向延伸突出的骨嵴,入钉点在应力线骨嵴延长线上并保持在小关节面的下方。胸椎应力线骨嵴为椎板上方突出骨嵴并向小关节方向延伸。入钉点为应力线与横突根部的交点并在上关节面的正下方。腰椎应力线骨嵴为椎板及下关节突汇合骨嵴并向上关节突下方汇合并延伸。入钉点为紧贴应力线骨嵴外下方,并位于关节面关节的下外方(见图1~4)。按照上述确定进钉点的方法,在尸体颈椎胸椎及腰椎的模拟置钉,进钉方向矢状面上平行于上终板,在水平面上保持合适的外展角,以不突破椎弓根内外壁为准,实际运用可依靠手钻进入骨小梁结构过程中的手感(图5~7)。1.3入钉点位置的选择,可根据固定A组及B组随机分配。置钉方法:A组进钉点:按传统置钉方法。B组:改良置钉方法。方法为寻找椎板应力线骨嵴及关节面的位置,以此为参考确定入钉点。两组患者的手术者为固定的2人手术小组,一人具有脊柱外科主任医师资格,1人具有主治医师资格,均经过至少1000枚以上椎弓根螺钉置入手术操作,具有操作理念及手法趋向一致,在实际操作中无人员方面的差异,其误差可忽略不计。进钉方向为术者在术中参照患者体位及影像资料进行确定,并在进钉后依靠术者手感进行微调。1.4检查钻孔螺钉的准确性应用术中及术后X线、CT检查及术中神经根剥离子触摸检查置钉准确性,计算术中一次性置钉的成功率,成功标准为heary分级I级2结果2.1比例组比较差异在6具干燥尸体脊柱标本上辨识各个椎体的应力线骨嵴,其中胸椎与腰椎组出现骨嵴的比例组间比较差异无明显统计学意义(P=0.13)。颈椎组与胸椎组(P=0.007)及颈椎组与腰椎组间比较差异有明显统计学意义(P=0.014).说明胸椎及腰椎的应力线骨嵴的出现率均比颈椎高,只有小部分椎体无法辨识应力线骨嵴(见表1)。2.2ct检查结果在尸体的颈椎、胸椎及腰椎进行模拟置钉,均顺利置钉,置钉后进行CT检查螺钉位置正常,均为heary分级I级,未发现heary分级II-IV级的置钉(见图5~7)。2.3次置钉成功率A组与B组随机选择患者进行术中置钉,其中A组患者132人,B组患者93人,A组共进钉670枚,B组共进钉456枚。均统计计算一次置钉成功率,二次置钉不计为成功。颈椎一次置钉成功率A组78.1%,B组为95.5%,经应用χ3讨论目前有多种传统的确定椎弓根进钉点的方法,均属术者经验性置钉,并没有可靠的理论支持,往往因个体差异出现明显的偏差3.1参考永立轴放置螺钉的理论基础根据wolff定律,骨小梁的结构形成与机械应力的刺激相适应3.2重建关节面和上关节突下缘关节突关节面为相邻上下相邻椎体的应力集中之处腰椎的椎板为适应应力传导导致了局部椎板骨质的增粗,形成了椎板应力线骨嵴,并向椎弓根内侧方向延伸,形成了椎弓根内侧阻挡。所以入钉点应在此骨嵴外侧,此时应力线骨嵴应看作内侧的保护性骨嵴不能突破。因由于骨质增生的原因,腰椎关节面往往会被增生的骨质覆盖,所以要想看到关节面需要切除部分增生骨质,并提拉棘突以看清关节间隙,并以此作为置钉的参考标志,避免置钉进入关节面或偏内胸椎的椎板应力线骨嵴清晰锐利,其终点与横突根部相交,并位于上关节突下缘,易于寻找。传统的胸椎寻找入钉点往往以上、中、下胸椎区分不同的入钉点,且因个体差异以胸椎横突的为标志的入钉点应用并不确切颈椎的应力线因受力偏小的缘故,应力线骨嵴较胸腰椎为平,但仔细寻找仍可找到此应力传导后生成的骨隆起,寰椎及枢椎比较明显,顺此应力线的寻找其终点应位于关节面的下方,此处为入钉点的重要参考标志。为探测椎弓根的方向,可用剥离子触摸椎弓根内侧缘然后按此方向进行徒手植入椎弓根螺钉。综上所述,利用椎板应力线骨嵴及关节面为参考标志的椎弓根进钉方法,依据应力传导与骨质结构形成之间的关