下肢静脉血栓专家讲座

目录下肢静脉血栓-病因下肢静脉血栓病因统计分析下肢静脉血栓-症状体征下肢静脉血栓-判别诊疗下肢静脉血栓-并发症下肢静脉血栓-预防保健下肢静脉血栓专家讲座第1页下肢静脉血栓-病因十九世纪中期Virchow提出深静脉血栓形成三大原因：静脉血流滞缓静脉壁损伤和血液高凝状态至今仍为各国学者所公认兹分述以下：下肢静脉血栓专家讲座第2页（一）静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉造成周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中因为麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹失去收缩功效，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。据Borow报道，手术连续时间与深静血栓发生相关。手术连续时间1～2小时，20%发病；2～3小时，46.7%。3小时以上62.5%(国外报道发病率远较国内高)。并发觉50%在术后，第1天发生30%，在术后第2天发生。Sevitt从临床上观察证实，血栓常起自静脉瓣膜袋静脉连续处，以及比目鱼肌等处静脉窦，比目鱼肌静脉窦内血流，是依靠肌肉舒缩作用向心回流。所以它是血栓形成易发部位。血栓也可发生于无瓣膜，但易发生血栓，可能因被前方右髂总动脉压迫所致。约24%髂外静脉是有瓣膜在此瓣膜近端，也有相当高血栓发生率。下肢静脉血栓专家讲座第3页（二）静脉壁损伤1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素有机碘溶液高渗葡萄糖溶液等，均能在不一样程度上刺激静脉内膜，造成静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤静脉局部挫伤撕裂伤或骨折碎片创伤，均可产生静脉血栓，形成股骨颈骨折损伤，股总静脉骨盆骨折，常能损伤髂总静脉，或其分支均，可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引发较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引发子宫静脉脓毒性血栓性静脉炎。下肢静脉血栓专家讲座第4页（三）血液高凝状态这是引发静脉血栓形成基本原因之一。各种大型手术是引发高凝状血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者抑制剂水平都有升高。从而使纤维蛋白溶解降低；脾切除术后，因为血小板骤然增加，可增加血液凝固性；烧伤或严重脱水，使血液浓缩也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌胰腺癌其它如卵巢前列腺胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等。一些酶活性增高，也可使血凝固。孕药可降低抗凝血酶Ⅲ水平，从而增加血液凝固度。大剂量应用止血药品，也可使血液呈高凝状态。综合上述，静脉血栓形成病因，静脉血流滞缓解血液高凝状态是两个主要原因。单一原因尚不能独立致病，经常是两个或3个原因综合作用造成深静脉血栓形成。比如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合原因所致产后子宫内胎盘剥离，能在短期内快速止血，不致发生产后大出血与血液高凝状态有亲密关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰。其雌三醇量可增加到非孕时1000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态产后，再加卧床休息使下肢血流滞缓从而有发生深静脉血栓倾向。单纯血流滞缓不足以产生本病，有时伴有血管壁损伤，如直接损伤慢性疾病或远处组织损伤产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁，一样内皮细胞层出现裂隙，基底膜内膜下胶显露均可使血小板移向血管内膜，造成凝集过程发生。静脉血栓可分为三种类型：①红血栓或凝固血栓组成比较均匀血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素胶状块内;②白血栓包含纤维素成层血小板和白细胞只有极少红细胞;③混合血栓最常见含白血栓组成头部板层状红血栓和白血栓组成体部红血栓或板层状血栓组成尾部下肢静脉血栓专家讲座第5页下肢静脉血栓病因统计分析下肢深静脉血栓病因|静脉血栓病因|下肢静脉血栓病因静脉血栓形成三大病因：血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤。下肢深静脉血栓形成发病病因统计石家庄长城医院静脉血栓治疗网统计下肢静脉血栓专家讲座第6页下肢静脉血栓专家讲座第7页一、造成血流瘀滞状态病因有久病卧床、外伤或骨折、较大手术、妊娠、分娩、长途乘车或飞机久坐不动、或长时间静坐及下蹲位等。以上原因均可造成血流迟缓、瘀滞，因而促发下肢深静脉血栓形成以下肢骨折后，石膏或其它固定方式使患肢制动，活动受限，小腿肌肉不能正常发挥唧筒作用，血流迟缓和淤滞，因而下肢深静脉血栓形成有较高发病率。手术是造成下肢深静脉血栓形成主要诱发原因。较大手术亦与血流迟缓、淤滞有亲密关系，手术中因为长时间仰卧和麻醉，下肢肌肉完全麻痹，失去了正常收缩功效，肌肉松弛，静脉舒张；手术后又因刀口疼痛，患者长时间卧床、半坐位或侧卧位，下肢肌肉处于松弛状态，而使下肢深静脉血流减慢，从而为血栓形成创造了条件。妇女产后也是造成下肢深静脉血栓形成常见诱发原因，早在明代王肯堂著《证治准绳》即指出妇女产后“腰间肿两腿尤甚，此瘀血滞于经络…”.除以上原因外，因为人体在解剖和生理上特殊性，所以解剖原因也可是血流减慢。如左髂静脉在解剖上受右髂动脉骑跨，其远侧静脉血回流相正确较右侧迟缓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折、产后等，其中血流迟缓时一个主要原因，临床上所见患者亦大部分发生在左下肢。除此，静脉瓣膜袋、腓肠肌静脉窦，也是造成血流迟缓原因。二、造成血液高凝状态病因通常，如创伤、手术后、大面积烧伤、妊娠及产后等，可是血小板增高，粘附性增强。术后数日内血液中血小板较正常高2-3倍。血小板对胶原纤维有很强亲和力，当静脉内膜损伤后，血小板快速聚集粘附与损伤部位，同时释放出凝血因子，这些凝血因子参加血液循环，血液成份改变，使血液呈高凝状态，而为血栓形成创造了条件。另外，血小板增高，在血小板内合成血栓素也增高，血栓素含有强烈促血小板聚集和收缩血管作用。从而不能消除血栓速生物效应，最终形成血栓。另外，创伤及大面积烧伤，因为严重失血，脱水，造成血液浓缩，血细胞增多也可增加血液凝固度。长久服用避孕药，亦可使血液中凝固因子增加和抗凝血酶Ⅲ活性降低，而诱发血栓形成。国外汇报妇女口服避孕药发生静脉血栓形成比正常人多5倍。各种恶性肿瘤，在崩解产物中含有组织凝血因子，也可造成血液呈高凝状。下肢静脉血栓专家讲座第8页据报道，肿瘤手术后并发下肢神静脉血栓形成率高达40.9%。三、造成静脉壁损伤病因当静脉壁受到任何原因（常见有机械性损伤、感染性及化学性损伤等）损伤时，都会使静脉内膜下基膜和结缔组织中胶原裸露，血小板发生聚集，并释放许多生物活性物质，这些物质又可加重血小板聚集，有利于形成血栓。总之，当静脉壁损伤后所发生各种改变，都可引发局部血小板粘附、聚集，纤维蛋白及血细胞沉积，最终形成血栓。1.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤骨折碎片刺伤及其它锐器伤等机械性损伤，均可诱发静脉血栓形成。如股骨干骨折损伤股静脉，股骨颈骨骨折损伤股总静脉，骨盆骨折损伤髂总静脉等，均可并发下肢深静脉血栓形成。施行直接包括静脉手术，如深静脉瓣膜修复术、静脉转流术和静脉段移植术等常可并发静脉血栓形成。重复穿刺静脉或于静脉内留置输液导管，亦可并发静脉血栓形成。据相关报道120例，因静脉或静脉内膜受损者4例，分别为静脉穿刺、大隐静脉切开术、大隐静脉剥脱术和腘静脉铁皮伤。因血管术后发病者43例。妊娠期子宫体逐步增大，对髂静脉产生压迫；骨盆、髋关节及股骨上端手术，也可间接或直接地损伤股髂静脉，而诱发静脉血栓形成。2.化学损伤静脉输注大量高渗葡萄糖液、各种有刺激抗生素（如四环素、红霉素）、抗癌药品以及造影剂等。均能不一样程度激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成。3.感染性损伤细菌血行感染也可诱发静脉血栓形成。如分娩前后盆腔充血、感染和子宫内膜炎及其它感染均可造成静脉血栓形成。4.其它病因如年纪肥胖及抗火化蛋白C等。下肢深静脉血栓形成患者多为中年以上，老年人发病率尤其高，而儿童则几乎不发生本病。老年人血液高凝可能是生理性，多患血液易凝各种疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病、脑血管疾病等，这都是静脉血栓形成主要原因。其次老年人静脉逐步老化，也是下肢深静脉血栓形成原因。还有报道，一个由抗凝因子缺点，造成蛋白C抗凝路径中抗活化蛋白C现象，是引发静脉血栓形成主要原因。本病可能与遗传原因相关。下肢静脉血栓专家讲座第9页下肢静脉血栓-症状体征（一）临床症状本病最常见主要临床表现是一侧肢体突然肿胀，患下肢静脉血栓形成，病人局部感疼痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重站立时症状，加重体检有以下几个特征：①患肢肿胀肿胀发展程度须依据天天用卷带尺准确测量并与健侧下肢对照粗细才可，靠单纯依靠肉眼观察是不可靠，这一体征对确诊深静脉血栓含有较高价值，小腿肿胀严重时常致组织张力增高；②压痛静脉血栓部位常有压痛，所以下肢应检验小腿肌肉腘窝内收肌管及腹股沟下方股静脉；③Homans征将足向背侧急剧弯曲时，可引发小腿肌肉深部疼痛，小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是因为腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时刺激小腿血全静脉而引发；④浅静脉曲张深静脉阻塞，可引发浅静脉压升高发病12周后可姓浅静脉曲张。同时依据静脉血栓部位不一样，可出现各种不一样临床表现，兹分述以下：1.小腿深静脉血栓形成，即使小腿深静脉是术后最易发生血栓部位，但有时常被漏诊常见症状，有小腿部疼痛及压痛小腿部轻度肿胀或肿胀不显著Homans征可阳性浅静脉压常属正常。2.股静脉血栓形成，绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓，但少数股静脉血栓也可单独存在体征为在内收肌管部位，腘窝部和小腿深部都有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿患肢静脉压较健侧升高2～3倍，Homans征阳性或阴性。3.髂股静脉血栓形成，绝大多数髂股静脉血栓形成继发于小腿深静脉血栓，但有时原发于髂股静脉或髂静脉产后妇女骨盆骨折盆腔手术和晚期癌肿病人易发生病变。发生在左侧下肢深静脉较右侧多2～3倍，这可能是因为左侧髂总静脉行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫缘故。偶然也可能因为左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。

下肢静脉血栓专家讲座第10页（二）诊疗对于本病诊疗关键点主要有以下几点：1.多见于产后盆腔术后外伤晚期癌肿昏迷或长久卧床患者；2.起病较急患肢肿胀发硬疼痛活动后加重常伴有发烧脉快；3.血栓部位压痛沿血管可扪及索状物血栓远侧肢体，或全肢体肿胀皮肤呈青紫色，皮温降低，足背胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢臀部下腹和外生殖器均显著水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时Homans征和Neuhof征阳性；4.后期血栓吸收机化常遗留静脉机能不全出生浅静脉曲张色素从容，溃疡肿胀等称为深静脉血栓形成后综合征分为：①周围型以血液倒灌为主②中央型以血液回流障碍为主③混合型现有血液倒灌又有回流障碍；5.血栓脱落可致肺栓塞；6.放射性纤维蛋白原试验多普勒超声及静脉血流图检验有利于诊疗静脉造影可确定诊疗。下肢静脉血栓专家讲座第11页下肢静脉血栓-判别诊疗下肢静脉血栓在下肢深静血栓形成急性期和慢性期分别应和以下疾病相判别：下肢静脉血栓专家讲座第12页（一）急性动脉栓塞本病也常表现为单侧下肢突发疼痛，与下肢静脉血栓有相同之处。但急性动脉栓塞时肢体无肿胀，主要表现为足及小腿皮温厥冷剧痛麻木自，主运动及皮肤感觉丧失足，背动脉胫后动脉搏动消失，有时股腘动脉搏动也消失，依据以上特点判别较易。

下肢静脉血栓专家讲座第13页（二）急性下肢弥散性淋巴管炎本病发病也较快肢体肿胀常伴有寒战高热，皮肤发红，皮温升高，浅静脉不曲张，依据以上特点可与下肢静脉血栓相判别。下肢静脉血栓专家讲座第14页（三）淋巴水肿本病与下肢静脉血栓慢性期有相同之处，判别关键点以下表：下肢静脉血栓形成与淋巴水肿判别临床病象深静脉血栓形成淋巴水肿病史起病急往往有手术分娩或发烧病史起病迟缓往往有几年以上病史疼痛急性期疼痛以后逐步减轻无或轻微钝痛患肢有沉重感皮肤不增厚晚期增厚颜色可能青紫无改变浅静脉扩张不扩张溃疡与湿疹晚期常发生普通不发生水肿柔软大腿小腿部显著踝足背足趾不显著硬靱大腿小腿踝足背中趾均显著抬高患肢水肿消退快水肿消退慢下肢静脉血栓专家讲座第15页（四）其它疾病凡因术后产后严重创伤或全身性疾病卧床病人，突然觉小腿深部疼痛有压痛，Homans征阳性。首先应考虑小腿深静脉血栓形成，但需与以下疾病作判别：急性小腿肌炎，急性小腿纤维组织炎，小腿肌劳损，小腿深静脉破裂出血及跟腱断裂。后者都有外伤史起病急骤局部疼痛，猛烈伴小腿尤其踝部皮肤瘀血斑可资判别。下肢静脉血栓专家讲座第16页下肢静脉血栓-并发症本病并发症主要有以下几个：下肢静脉血栓专家讲座第17页（一）肺栓塞肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引发一个病理过程。其诊疗率低误诊率和病死率高。据文件报道，美国每年发生肺栓塞65万人，死于肺栓塞者达24万人了；英国统计每年发生非致命肺栓塞4万人，因肺栓塞致死住院患者2万人左右。有学者认为80%~90%肺栓塞栓子起源于下肢静脉血栓，尤其是在溶栓治疗过程中栓子脱落几率更高，大栓子可造成患者在几分钟内死亡。有报道称髂股静脉血栓引发肺栓塞死亡率高达20%~30%。肺栓塞经典症状为呼吸困难胸痛咳嗽咯血三大致征。为肺啰音肺动脉瓣区第二音亢进奔马律，所以，临床上肺栓塞预防比治疗更主要。当前临床上预防肺栓塞多采取腔静脉滤器置入下腔。静脉滤器是一个金属丝制成器械，经过特殊输送装置放入下腔静脉，以拦截血流中较大血栓，防止随血流进入肺动脉，造成致死性肺栓塞。但安置滤器可发生滤器移位阻塞出血等并发症，且费用较高，故临床上要严格掌握其适应症以下情况可考虑安置滤器：①DVT禁忌抗凝治疗或抗凝治疗有严重出血并发症②抗凝治疗仍有肺栓塞者③动脉血栓摘除术或肺动脉血栓内膜剥脱术④首次肺栓塞后残留DVT⑤广泛大面积髂股静脉血栓形成下腔静脉滤器置入路径应选择健侧,若双侧髂股静脉血栓，则应选择经右侧颈内静脉置入。下肢静脉血栓专家讲座第18页（二）出血溶栓治疗中最主要并发症是出血，尤其应警觉胃肠道颅内出血，所以溶栓治疗前应检验血型血红蛋白血小板及凝血功效；药量调整通常以凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(APTT)，维持在正常值2~2.5倍为宜。溶栓过程及溶栓后应亲密观察病人有没有出血倾向，如血管穿刺点皮肤牙龈等部位观察有没有肉眼，血尿及镜下血尿，有没有腹痛黑便等情况；如有穿刺部位出血，可压迫止血严重大出血应终止溶栓，并输血或血浆对症治疗。对于出血性并发症，应指导病人自我观察及预防，如牙龈出血鼻腔出血皮肤粘膜出血出现黑便等，嘱病人不用硬尖物剔牙挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引发咯血；选取软毛牙刷刷牙，动作轻柔，以免引发无须要创伤；饮食宜清淡宜消化，以免食物损伤消化道，屡次富含纤维素食物，保持大便通畅。

下肢静脉血栓专家讲座第19页（三）血栓形成后综合征是最常见最主要并发症，在血栓机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者黏附于管壁，造成继发性深静脉瓣膜功效不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月至多年，主要表现为下肢慢性水肿疼痛肌肉疲劳(静脉性跛行)，静脉曲张色素从容皮下组织纤维改变，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量。有报导称下肢静脉血栓形成患者遵照医嘱，出院后穿弹力袜，口服抗凝药品(如拜阿司匹林100mg(/次·天))3个月至六个月，防止久站久坐，休息时抬高患肢，普通极少发生血栓形成后综合征。对于已发生血栓形成后综合征患者，若有瓣膜关闭不全可采取瓣膜修补术，手术时操作应轻巧，防止损伤静脉。术中用脉冲电极刺激小腿肌肉增加收缩促进回流，术后勉励病人足和趾经常主动活动，均取得满意疗效。

下肢静脉血栓专家讲座第20页下肢静脉血栓-预防保健急性下肢静脉血栓形成预防办法包含：在邻近四肢或盆腔静脉周围操作应轻巧，防止内膜损伤，防止术后在小腿下垫枕，以影响小腿深静脉回流；勉励病人足和趾经常主动活动，并嘱多作深呼吸及咳嗽动作，尽可能早期下床活动；必要时下肢穿医用弹力长，袜尤其对年老癌症或心脏病患者，在胸腔腹腔或盆腔大于手术后，股骨骨折，后以及产后妇女更为重视。另外有几个预防方法：其中机械预防方法是最常见，也就是国外采取跳板装置，或充气长统靴，或电刺激化使静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血全发病率下肢静脉血栓专家讲座第21页下肢静脉血栓临床护理1心理护理（1）在日常生活中要多抚慰患者，勉励其说出心中感受，通知每项治疗目标和意义，使其正确对待疾病，保持乐观情绪，主动配合治疗。同时配合社会支持系统共同参加，勉励家眷多陪同患者，帮助患者消除或减轻焦虑恐惧和消极情绪，勿让其感到孤独，多沟通交流，使患者树立战胜疾病信心和决心。（2）在进行各项护理操作时，要关心、体贴、同情患者，动作要稳、准、轻、快，以增加患者信赖，带给患者心理抚慰，说话语气要温和，对患者提出问题要耐心解答，同时要尊重患者人格，“以病人为中心”，满足患者需要，多花时间与患者交流，并随时向患者提供一些必要信息。

下肢静脉血栓专家讲座第22页2普通护理2普通护理嘱患者卧床休息，并抬高患肢，肿胀显著时，可适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身病状和局部压痛得到缓解后，即可进行轻便活动。在患者起床活动时，要穿弹力袜或用弹力绷带。这对促进患者早日康复含有主动意义。下肢静脉血栓专家讲座