创伤致死联征专家讲座

创伤致死三联征创伤致死联征专家讲座第1页创伤救治黄金小时概念旧黄金小时：目标在于尽可能缩短从手术——手术刀碰皮时间。新黄金小时：强调从伤员进入手术室——进入“致死三联征”状态主动处置。创伤致死联征专家讲座第2页“三联征”是创伤伤员手术后早期主要死亡原因实际上，“三联征”是严重创伤伤员生理潜能耗竭到达极限一个状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功效障碍。创伤致死联征专家讲座第3页有学者将其定义为：创伤后凝血病也有学者认为：“三联征”是多原因综合征，不应该分开来看，应该同时处理。其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功效障碍先导。三者之间相互影响，形成了所谓“恶性循环”。“三联征”不但仅由损伤严重程度决定，更主要是“低灌注”。假如对“三联征”不进行有效干预，则伤员死亡率将大幅提升。创伤致死联征专家讲座第4页怎样进行干预？目标：提供理想生理状态，给伤员以最好康复机会。中心内容：纠正低容→维持正常CO，氧释放利用→纠正低体温，凝血病及代酸。详细办法：适当容量复苏，同时主动复温并纠正凝血功效障碍→代酸则自然改进。创伤致死联征专家讲座第5页严重创伤后酸中毒创伤失血、休克→组织细胞缺氧（有氧代谢→乏氧代谢）→乳酸升高→乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度相关）。实际上创伤后全部能够造成组织细胞缺氧原因都与其相关，其中包含医源性原因。比如：头外伤、胸肺损伤、过分扩容→血液稀释、旧有疾病等。创伤致死联征专家讲座第6页复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗亲密相关。有汇报称严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清相关：24h内廓清患者——100%生存

48h内廓清患者——14%生存创伤致死联征专家讲座第7页PH﹤7.2之前极难被认清！酸中毒对心血管功效影响心脏收缩力↓→心输出量↓血管扩张→低血压肝肾血流↓心动过缓其它心律失常↑创伤致死联征专家讲座第8页尽管有不少学说，但机理不十分确定！酸中毒对凝血功效影响PH﹤7.2——凝血功效↓伴随PH下降——血小板功效↓各种凝血因子活性被抑制创伤致死联征专家讲座第9页严重创伤后低体温体温控制是经过体内产热、中枢神经调整和经过传导、对流、蒸发及散热造成热丢失平衡来实现。66%严重创伤伤员抵达医院时有低体温体温自34→32℃，伤员死亡率40→100%创伤致死联征专家讲座第10页创伤后低体温是双刃剑

低体温：代谢、氧耗↓→对脑损伤、心脏停搏及肾缺血等有益，假如为中度低体温→缺血性休克伤员存活率↑各种体温依赖酶活性↓创伤致死联征专家讲座第11页造成低体温原因受伤现场丢失（暴露、失血、处置过长等）复苏操作丢失（过程，凉液输注等）年纪原因（过小、过老）酒精含量（过分挥发）急诊室暴露（查体、早期处置）手术室丢失（消毒、麻醉、暴露及体腔开放等）升温机能损伤（调整障碍）输液量创伤致死联征专家讲座第12页创伤伤员体温下降特点中心体温第一小时陡降早期头部血管不收缩，其T丢失＞50%全麻后能够连续陡降术中肠管暴露，其T丢失≥250%创伤致死联征专家讲座第13页低体温标准轻度：34~36℃中度：32~33.9℃重度：＜28℃创伤致死联征专家讲座第14页低体温影响假如T＜35心律失常心输出量↓全身血管阻力↑血氧解离曲线左移组织供氧↓低体温性利尿代谢性酸中毒↑凝血功效障碍输血、输液、加压药、正性肌力药需求↑脏器功效↓死亡率↑ICU滞留时间↑创伤致死联征专家讲座第15页低体温对凝血功效影响低体温对于凝血功效影响最为显著，常能够造成凝血功效障碍性出血。即使有学者试图阐述，但其详细机制依然不是十分确定。创伤致死联征专家讲座第16页低体温性凝血功效障碍T下降＜34℃→血小板凝集抑制凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功效↓）纤维蛋白溶解↑出血增加啦！创伤致死联征专家讲座第17页低体温对酸中毒影响有大量报道称：低体温能够使血乳酸↑→加重“三联征”其机理可能是体温下降后体内各种改变均能够造成组织细胞供氧降低，故乏氧代谢产生更多乳酸→使已经有酸中毒加重。创伤致死联征专家讲座第18页严重创伤后凝血功效障碍创伤后出血能够分为：机械性出血（外科出血）非机械性出血（凝血功效障碍性出血）体温下降和大量输液能够分别及共同造成凝血功效障碍凝血功效障碍是手术室，ICU内严重创伤伤员死亡主要原因（50%）凝血功效障碍和损失程度无关，与T↓亲密相关创伤致死联征专家讲座第19页严重创伤后凝血功效障碍原因新、旧理论旧：凝血因子丢失、消耗、稀释、低体温、酸中毒新：除上述以外，还包含：1.创伤→组织损伤→凝血，纤溶系统激活2.休克、内皮细胞损伤→低灌注→释放调节蛋白与凝血酶结合使其功效↓，激活C蛋白，抑制V、VII因子功效­→机体抗凝活性↑3.炎症反应→激活抗凝系统创伤致死联征专家讲座第20页严重创伤后凝血功效障碍测定惯用指标：PT、APTT延长，PLT、Fbg下降（仅为体外环境下凝血功效）创伤致死联征专家讲座第21页严重创伤后凝血功效障碍早期预警长时转运输血>15uPH<7.1~7.2低血压>70分钟，SBp<70mmHg体温<34~35℃BE≤-15创伤致死联征专家讲座第22页严重创伤后凝血功效障碍防治策略防治原发伤：降低出血→降低休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏（DCR)：1及时纠正休克2允许性低血压（脑外伤除外）3及时识别低体温4及时纠正酸中毒5早期纠正凝血病创伤致死联征专家讲座第23页严重创伤后凝血功效障碍防治策略防治低体温早期补充血浆、血小板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药：凝血因子VII,在10u少白红输注后仍出血能够给10ug/kgDIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂注意警觉转入高凝→形成血栓、肺栓塞等创伤致死联征专家讲座第24页纠正低体温策略外周、外部保温1提升室温2关闭门窗→降低气流流动3降低暴露4铝膜保温5加热毯保温（作用有限<30%）6覆盖头部（早期热丢失＞50%）7术中覆盖肠管（热丢失能够≥250%）创伤致死联征专家讲座第25页损伤控制外科技术DOS或DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来一个极有实用价值外科标准，包含采取简便可行、有效而损伤较小应抢救命手术处理致命性创伤——深入复苏——计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。创伤致死联征专家讲座第26页损伤控制外科技术DCO目标是救命、保全伤肢；控制污染；防止生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时机。在严重低体温伤员，应该快速止血、尽快关腹，并将伤员马上送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU全部医护人员之间沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。创伤致死联征专家讲座第27页DamageControlResuscitation与DamageControlSurgeryDCR和DCS关键区分是将凝血病防治提升到非常主要位置，强调在创伤早期、实施DCS同时就应该主