脑出血讲课主题知识讲座

脑出血讲课主题知识讲座脑出血讲课主题知识讲座第1页病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

病因脑出血讲课主题知识讲座第2页发病机制

高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂出血高血压→血管痉挛―――→坏死、破裂BP↑缺血缺氧发病机制和病理改变脑出血讲课主题知识讲座第3页病理改变

70％脑出血发生于基底节区壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫发病机制和病理改变脑出血讲课主题知识讲座第4页临床特点多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压显著升高、猛烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临床表现脑出血讲课主题知识讲座第5页基底节区（内囊）出血壳核出血量<30ml或丘脑数毫升出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致临床表现脑出血讲课主题知识讲座第6页基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

临床表现脑出血讲课主题知识讲座第7页脑桥出血脑干出血最常见部位。马上昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。临床表现脑出血讲课主题知识讲座第8页小脑出血

轻者眩晕、频繁呕吐、枕部猛烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。

重者发病时或发病后12－24小时内出现颅内压快速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。

临床表现脑出血讲课主题知识讲座第9页脑室出血

轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者马上昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而快速死亡。临床表现脑出血讲课主题知识讲座第10页脑叶出血

顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶局灶定位症状）。临床表现脑出血讲课主题知识讲座第11页

血常规

WBC增高。尿常规蛋白尿及尿糖阳性。血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。

辅助检验脑出血讲课主题知识讲座第12页头颅CT或MRI（首选检验项目）

病后马上出现高密度影像。辅助检验脑出血讲课主题知识讲座第13页脑脊液（非常规检验）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。辅助检验脑出血讲课主题知识讲座第14页50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病快速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI展现高密度影像诊疗关键点脑出血讲课主题知识讲座第15页治疗关键点治疗标准控制血压;预防再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功效；预防并发症。治疗关键点脑出血讲课主题知识讲座第16页控制血压随颅内压下降血压亦降低。血压高于220/120mmHg时行降压处理。常见硫酸镁、速尿等（作用缓解）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提醒病情危重治疗关键点脑出血讲课主题知识讲座第17页控制脑水肿

20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意甘露醇致肾衰作用和激素致应激性溃疡作用。治疗关键点脑出血讲课主题知识讲座第18页应用止血和凝血药品对高血压性脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用。

6－氨基己酸、安络血等。

H2－RA、冰盐水内加去甲肾上腺素等。手术治疗开颅血肿去除术；脑室引流术等。

治疗关键点脑出血讲课主题知识讲座第19页病史

高危原因、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。身体评定

肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检验

头颅CT或MRI。护理评定脑出血讲课主题知识讲座第20页意识监测瞳孔监测生命体征监测神经系统功效监测病情监测心理状态监测脑出血病人监测脑出血讲课主题知识讲座第21页什么是意识？意识是指大家对本身和周围环境感知状态，可经过言语及行动来表示。意识内容包含“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统——脑干网状上行激动系统完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质高级神经活动完整。

意识监测脑出血讲课主题知识讲座第22页

意识障碍分类

1）嗜睡是程度最浅一个意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微刺激即可被唤醒，醒后意识活动靠近正常，但对周围环境判别能力较差，反应迟钝，刺激停顿又复入睡。

2）昏睡较嗜睡更深意识障碍，表现为意识范围显著缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对重复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。

脑出血讲课主题知识讲座第23页3）昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或本身内部需要不能感知。可有没有意识活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷：患者意识大个别丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。脑出血讲课主题知识讲座第24页中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度改变。深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。脑出血讲课主题知识讲座第25页Glasgow昏迷量表评定法

本法主要依据对睁眼、言语刺激回答及命令动作情况对意识障碍程度进行评诂方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。

脑出血讲课主题知识讲座第26页睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼4回答正确5吩咐动作6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2只能说话3刺痛躲避4不睁眼1只能发音2刺痛屈曲3

无语言1刺痛强直2

无反应1

GCS评分※

脑出血讲课主题知识讲座第27页

瞳孔监测正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。

脑出血讲课主题知识讲座第28页通常伴随昏迷加深，瞳孔对应扩充，对光反射逐步减弱至消失。瞳孔改变差异，常显示脑部病变部位不一样。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引发瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变造成瞳孔小如针尖脑出血讲课主题知识讲座第29页当发觉双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩充；颈交感神经麻痹综合征（Hornersyndrome）时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。

脑出血讲课主题知识讲座第30页

生命体征监测

体温人体要维持恒温，才能维持正常生理状态和新陈代谢。正常人体温可有改变，但基础上在37±0.4℃，如超越此范围，常表示为病理状态。脑出血讲课主题知识讲座第31页

发烧程度：低热（37.5-38℃）、中度发烧（38-39℃）、高热（39-40℃）、超高热（>40.1℃）热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不规则热等.脑出血讲课主题知识讲座第32页分为感染性高热和非感染性高热。体温调整中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。脑出血高热特点体温39-40℃以上，连续高热不退，无寒战体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。全身皮肤干燥无汗，普通药品降温效果不好，而物理降温有效。是病情危重标志之一。脑出血讲课主题知识讲座第33页脉搏脉搏，应观察频率、节律和强弱。正常脉搏60～100次/min。脑出血病人脉搏特点：脉搏减慢结合瞳孔呼吸改变提醒脑疝脉搏细弱血压下降提醒中枢衰竭，是临危表现脑出血讲课主题知识讲座第34页呼吸功效监护

（1）呼吸率、呼吸幅度

（2）呼吸节律（3）肺部听诊呼吸音，（4）肺部Ｘ线检验，可早期发觉肺部异常情况（5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2）（6）动脉血气分析脑出血讲课主题知识讲座第35页

脑出血可直接损伤脑桥和延髓呼吸中枢和/或继发肺部疾病而造成呼吸衰竭，其主要病理生理特点是因为呼吸节律、频率和通气量改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。

脑出血讲课主题知识讲座第36页中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律改变潮式呼吸：渐增渐减过分换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。中枢神经过分呼吸：一个深快而均匀过分换气，呼吸频率达30—70次/分，可引发呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致脑出血讲课主题知识讲座第37页中枢性呼吸困难长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停2—3秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损结果。失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则呼吸暂停，是延髓受损结果，常在濒死期发生。

脑出血讲课主题知识讲座第38页周围性呼吸困难重症脑血管病患者，多有不一样程度意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，造成呼吸道梗阻或肺部感染，最终引发呼吸衰竭。

脑出血讲课主题知识讲座第39页不论中枢性还是周围性呼吸困难，均可造成机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功效紊乱及代谢障碍。脑出血讲课主题知识讲座第40页1担心、烦躁

2Cushing反应（呼吸深慢、脉搏迟缓有力、血压升高，为脑疝经典期表现）

3原有高血压血压监测

血压升高原因脑出血讲课主题知识讲座第41页急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量脑血管自动调控机制。降压药使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，连续高压可致脑水肿恶化。舒张压提议维持在100mmHg水平，但须小心，预防个体对降压药尤其敏感。急性期后可常规用药控制血压。脑出血讲课主题知识讲座第42页神经系统功效监测肌力指肢体做随意运动时肌肉收缩力量。

采取0－5级六级分级法评定肌力。0--Ⅰ级为完全性瘫Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫Ⅳ级为轻瘫脑出血讲课主题知识讲座第43页0级完全瘫痪1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级肢体能在床上平移，不能反抗地心引力。3级肢体能抬离床面，但不能反抗阻力。4级肢体能反抗阻力但力量较弱。5级正常肌力。脑出血讲课主题知识讲座第44页监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功效障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。颅内压监测监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可经过对病人骨窗张力观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提醒颅内压增高。脑出血讲课主题知识讲座第45页

病情监测1.头痛是脑出血常见症状之一，应监测头痛原因、部位、性质，连续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压表现，尤其伴有意识障碍应警觉脑疝发生。2.呕吐高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提醒可能有应急性溃疡。3.出入水量与尿量脑水肿、颅内压增高时常见大剂量脱水剂，可造成肾功效受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。4.腹部情况观察病人是否有腹胀，二便是否正常。脑出血讲课主题知识讲座第46页九、常见护理诊疗意识障碍

与脑出血相关。潜在并发症

脑疝。潜在并发症

消化道出血。

脑出血讲课主题知识讲座第47页生活自理缺点与肢体瘫痪相关。有皮肤完整性受损危险与意识障碍和肢体瘫痪致长久卧床相关。有废用综合征危险与意识和运动障碍及长久卧床相关。脑出血讲课主题知识讲座第48页护理计划预防护理并发症。严密观察病情改变，发觉异常及时通知医生，快速配合抢救。确保病人安全，预防坠床、烫伤、误吸、脱管。确保病人营养需要。做好生活护理。保持二便通畅。保持肢体功效位，帮助康复师为病人进行康复训练。心理护理。病情稳定可对其进行疾病相关知识保健指导。脑出血讲课主题知识讲座第49页护理办法（一）普通护理绝对卧床休息，床头抬高15～30。,以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房平静，严格限制探视。降低无须要搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔迟缓；防止咳嗽和用力排便。给予连续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，预防呕吐物反流引发误吸。脑出血讲课主题知识讲座第50页加床档预防坠床；防止使用热水袋保暖，以预防烫伤。亲密观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔改变，及早发觉脑疝先兆症状，一旦出现，马上汇报医生并抢救。做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。脑出血讲课主题知识讲座第51页

（二）预防护理并发症留置尿管病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定时更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功效，预防泌尿系统感染。翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，防止坠积性肺炎。保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，预防压疮。脑出血讲课主题知识讲座第52页急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（<3克/d），因为钠储留会加重脑水肿。有意识障碍、消化道出血病人宜禁食24~48h，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5~6次/d,200~300ml/次；鼻饲前床头抬高30。，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食