常见颈肩腰腿痛的诊断

常见颈肩腰腿痛的诊断常见颈肩腰腿痛的诊断第1页一、腰椎间盘突出症

较为常见疾患之一，主要是腰椎间盘各个别（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，在不一样程度退行性改变后，在外力原因作用下，椎间盘纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，造成相邻脊神经根受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。以L4/5、L5/S1发病率最高，约占95%。常见颈肩腰腿痛的诊断第2页基础病因：1、腰椎间盘退行性改变是基础原因（1）髓核退变主要表现：含水量降低，并可因失水引发椎节失稳、松动等小范围病理改变；（2）纤维环退变主要表现为坚韧程度降低。

常见颈肩腰腿痛的诊断第3页基础病因2、损伤

长久重复外力造成损害，加重了退变程度。常见颈肩腰腿痛的诊断第4页3、椎间盘本身解剖原因弱点

椎间盘在成年后逐步缺乏血液循环，修复能力差，在造成椎间盘所承受压力突然升高诱发原因下，可能使弹性较差髓核穿过已变得不太坚韧纤维环，造成髓核突出。基础病因常见颈肩腰腿痛的诊断第5页基础病因4、遗传原因

腰椎椎间盘突出有家族发病报道。常见颈肩腰腿痛的诊断第6页5、腰骶先天异常

包含腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述原因可使下腰椎承受应发生改变，从而组成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。基础病因常见颈肩腰腿痛的诊断第7页基础病因6、诱发原因

在椎间盘退行性变基础上，一些诱发椎间隙压力突然升高原因可致髓核突出。常见诱发原因有增加腹压、此姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。常见颈肩腰腿痛的诊断第8页

常见颈肩腰腿痛的诊断第9页临床表现

1、腰痛

大多数患者最先出现症状，发生率约91%。因为纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。常见颈肩腰腿痛的诊断第10页临床表现2、下肢放射痛

即使L2/3、L3/4能够引发股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数是L4/5、L5/S1突出，表现为坐骨神经痛。经典坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高情况下疼痛会加剧。放射痛肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。常见颈肩腰腿痛的诊断第11页坐骨神经痛？

①破裂椎间盘产生化学物质刺激及本身免疫反应使神经根发生化学性炎症；②突出髓核压迫或牵张已经有炎症神经根，使其静脉回流受阻，深入加重水肿，使得对疼痛敏感性增高；③受压神经根缺血。上述三种原因相互关连，互为加重原因。常见颈肩腰腿痛的诊断第12页临床表现

3.马尾神经症状

向正后方突出髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经。其主要表现：大小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。常见颈肩腰腿痛的诊断第13页体征：

1、腰椎侧凸

是一个为减轻疼痛姿势性代偿畸形。视髓核突出部位与神经根之间关系不一样而表现为脊柱弯向健侧或弯向患侧。如髓核突出部位位于脊神经根内侧，因脊柱向患侧弯曲可使脊神经根张力减低，所以腰椎弯向患侧；反之，如突出物位于脊神经根外侧，则腰椎多向健侧弯曲。

常见颈肩腰腿痛的诊断第14页体征：2、腰部活动受限

大个别患者都有不一样程度腰部活动受限，急性期尤为显著，其中以前屈受限最显著。前屈位时可深入促使髓核向后移位，并增加对受压神经根牵拉。常见颈肩腰腿痛的诊断第15页体征：3、压痛、叩痛及骶棘肌痉挛

压痛及叩痛部位基础上与病变椎间隙相一致，80%～90%病例呈阳性。叩痛以棘突处为显著，系叩击振动病变部所致。压痛点主要位于椎旁处，可出现沿坐骨神经放射痛。约1/3患者有腰部骶棘肌痉挛。常见颈肩腰腿痛的诊断第16页4、直腿抬高试验及加强试验

患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°-70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度降低或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。

体征：常见颈肩腰腿痛的诊断第17页

在阳性病人中，迟缓降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动屈曲患侧踝关节，再次诱发放射痛称为加强试验阳性。有时因髓核较大，抬高健侧下肢也可牵拉硬脊膜诱发患侧坐骨神经产生放射痛。常见颈肩腰腿痛的诊断第18页常见颈肩腰腿痛的诊断第19页5、股神经牵拉试验

患者取俯卧位，患肢膝关节完全伸直。检验者将伸直下肢高抬，使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度出现大腿前方股神经分布区域疼痛时，则为阳性。此项试验主要用于检验腰2～3和腰3～4椎间盘突出患者。常见颈肩腰腿痛的诊断第20页神经系统表现1、感觉障碍

视受累脊神经根部位不一样而出现该神经支配区感觉异常。阳性率达80%以上。早期多表现为皮肤感觉过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉减退。因受累神经根以单节单侧为多，故感觉障碍范围较小；但假如马尾神经受累（中央型及中央旁型者），则感觉障碍范围较广泛。常见颈肩腰腿痛的诊断第21页2、肌力下降

70%～75%患者出现肌力下降，L5神经根受累时，踝及趾背伸力下降，S1神经根受累时，趾及足跖屈力下降。常见颈肩腰腿痛的诊断第22页

3、反射改变

亦为本病易发生经典体征之一。L4神经根受累时，可出现膝跳反射障碍，早期表现为活跃，之后快速变为反射减退；

L5神经根受损时对反射多无影响。

S1神经根受累时则跟腱反射障碍。

反射改变对受累神经定位意义较大。常见颈肩腰腿痛的诊断第23页检验1.腰椎X线平片

单纯X线平片不能直接反应是否存在椎间盘突出，但X线片上有时可见椎间隙变窄、椎体边缘增生等退行性改变，是一个间接提醒，个别患者能够有脊柱偏斜、脊柱侧凸。另外，X线平片能够发觉有没有结核、肿瘤等骨病，有主要判别诊疗意义。常见颈肩腰腿痛的诊断第24页2.CT检验

可较清楚地显示椎间盘突出部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大诊疗价值，当前已普遍采取。

常见颈肩腰腿痛的诊断第25页3.磁共振（MRI）检验

MRI无放射性损害，对腰椎间盘突出症诊疗含有主要意义。MRI能够全方面地观察腰椎间盘是否病变，并经过不一样层面矢状面影像及所累及椎间盘横切位影像，清楚地显示椎间盘突出形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织关系，另外可判别是否存在椎管内其它占位性病变。但对于突出椎间盘是否钙化显示不如CT检验。

常见颈肩腰腿痛的诊断第26页4.其它

电生理检验（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可帮助确定神经损害范围及程度，观察治疗效果。试验室检验主要用于排除一些疾病，起到判别诊疗作用。常见颈肩腰腿痛的诊断第27页诊疗

对经典病例诊疗，结合病史、查体和影像学检验，普通多无困难。常见颈肩腰腿痛的诊断第28页二、颈椎间盘突出症是临床上较为常见脊柱疾病之一，发病仅次于腰椎间盘突出。主要是因为髓核、纤维环、软骨板，尤其是髓核，发生不一样程度退行性病变后，在外界原因作用下，造成纤维环破裂，髓核从破裂之处突出或脱出，从而造成相邻组织，如脊神经根和脊髓受压，引发头痛、眩晕、心悸、胸闷、颈部酸胀、活动受限、肩背部疼痛、上肢麻木胀痛、步态失稳、四肢无力等症状和体征，严重时发生高位截瘫危及生命常见颈肩腰腿痛的诊断第29页病因1、年纪原因

伴随年纪增加，人体各部件磨损也日益增加，颈椎一样会产生各种退行性改变，而椎间盘退行性改变是颈椎病发生发展中最关键原因。常见颈肩腰腿痛的诊断第30页

病因2、慢性劳损各种超出正常范围过分活动带来损伤，如不良睡眠、枕头高度不妥或垫部位不妥，重复落枕者患病率也较高。工作姿势不妥，尤其是长久低头工作者颈椎病发病率特高。有些不适当体育锻炼也会增加发病率，如不得法倒立、翻筋斗等。常见颈肩腰腿痛的诊断第31页病因3、外伤

在颈椎退变、失稳基础上，头颈部外伤更易诱发颈椎病产生与复发。常见颈肩腰腿痛的诊断第32页病因4、咽喉部炎症

当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时，因周围组织炎性水肿，很轻易诱发颈椎病症状出现或使病情加重。常见颈肩腰腿痛的诊断第33页病因5、发育性椎管狭窄

椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。常见颈肩腰腿痛的诊断第34页病因6、颈椎先天性畸形

各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病发生。

常见颈肩腰腿痛的诊断第35页病因7、代谢原因

因为各种原因所造成人体代谢失常者，尤其是钙、磷代谢和激素代谢失调者，轻易产生颈椎病。常见颈肩腰腿痛的诊断第36页病因8、精神原因

从临床实践中发觉，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人情绪往往更不好，很轻易激动和发脾气，颈椎病症状也更为严重。常见颈肩腰腿痛的诊断第37页临床表现1、侧方突出型

因为颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧根性症状。轻者出现颈脊神经支配区（即患侧上肢）麻木感，重者可出现受累神经节段支配区猛烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。常见颈肩腰腿痛的诊断第38页另外，还有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限等表现，尚可出现上肢发沉、无力、握力减退、持物坠落等现象。体格检验可发觉被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引发疼痛加重，受累神经节段有运动、感觉及反射改变，神经支配区域对应肌力减退和肌肉萎缩等表现；常见颈肩腰腿痛的诊断第39页2、旁中央突出型

有单侧神经根及单侧脊髓受压症状。除有侧方突出型表现外，尚可出现不一样程度单侧脊髓受压症状，表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；

常见颈肩腰腿痛的诊断第40页对侧则以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍，而感觉障碍分布多与病变水平不相符合，病变对侧下肢运动机能良好；常见颈肩腰腿痛的诊断第41页3、中央突出型

此型无颈脊神经受累症状，表现为双侧脊髓受压。早期以感觉障碍或运动障碍为主，晚期表现为不一样程度上运动神经元或神经束损害不全痉挛性瘫痪，如步态拙笨，活动不灵，走路不稳，常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大小便失禁。常见颈肩腰腿痛的诊断第42页检验可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝阵挛阳性常见颈肩腰腿痛的诊断第43页影象学检验1、颈椎X线片（1）颈椎生理弧度减小或消失；（2）年轻或急性外伤性突出者，椎间隙可无显著异常，但年纪较大者，受累椎间隙可有不一样程度退行性改变；（3）椎前软组织阴影在急性过伸性损伤所致椎间突出中可见增宽；（4）颈椎动力摄片上有时可显示受累节段失稳。常见颈肩腰腿痛的诊断第44页2、CT扫描可较清楚地显示脊髓和神经根受椎间盘压迫影像，并认为其在诊疗侧方型颈椎间盘突出症价值显著大于MRI。

常见颈肩腰腿痛的诊断第45页3、磁共振成像（MRI）

可直接显示颈椎间盘突出部位、类型及脊髓和神经根受损程度，为颈椎间盘突出症诊疗、治疗方法选择及预后提供可靠依据。MRI对颈椎间盘突出症诊疗准确率远远大于CT和CTM。在中央型和旁中央型颈椎间盘突出症中可显示清楚影像。常见颈肩腰腿痛的诊断第46页临床诊疗

颈椎间盘突出症诊疗主要依靠症状、体征和影像检验（CT、MRI核磁共振等），尤其是核磁共振在确诊颈椎间盘突出方面含有主要意义。常见颈肩腰腿痛的诊断第47页三、肩周炎

肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引发关节囊和关节周围软组织一个慢性无菌性炎症。临床表现为起病迟缓，病程较长，病程普通在1年以内，较长者可到达1-2年。病变特点：疼痛广泛、功效受限广泛、压痛广泛。常见颈肩腰腿痛的诊断第48页

发病特征1、急性期

属于早期，有连续性自发疼痛症状，多数患者是慢性疼痛，不过也有急性发作，也有患者只是感觉到肩部不舒适及束缚感。假如不能及时得到治疗肩痛就会快速加重，出现肌肉痉挛、疼痛症状，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影响睡眠。常见颈肩腰腿痛的诊断第49页2、慢性期疼痛症状就会慢慢消失。不过肩关节挛缩僵硬症状慢慢凸显，活动受限，甚至不能活动。常见颈肩腰腿痛的诊断第50页临床症状1、肩部疼痛

起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐步加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈连续性，气候改变或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（尤其是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引发撕裂样剧痛。肩痛昼轻夜重为本病一大特点，若因受寒而致痛者，则对气候改变尤其敏感。常见颈肩腰腿痛的诊断第51页2、活动受限

肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为显著；伴随病情进展，因为长久废用引发关节囊及肩周软组织粘连，肌力逐步下降，加上喙肱韧带固定于缩短内旋位等原因，使肩关节各方向主动和被动活动均受限；尤其是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功效也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。常见颈肩腰腿痛的诊断第52页3、怕冷

患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹风。常见颈肩腰腿痛的诊断第53页4、压痛

多数患者在肩关节周围可触到显著压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟、肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。常见颈肩腰腿痛的诊断第54页5、痉挛与萎缩

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等经典症状，此时疼痛症状反而减轻。三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛，岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有显著压痛。肩关节以外展、外旋、后伸受限最显著，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。常见颈肩腰腿痛的诊断第55页检验

常规摄片，大多正常，后期个别患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。年纪较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。试验室检验多正常。常见颈肩腰腿痛的诊断第56页诊疗

主要以临床症状体征为主，结合X片检验。有条件地可行肩关节造影以确诊。⑴关节囊缩小⑵关节囊破裂⑶肩胛下滑液囊破裂⑷肩峰下滑液囊破裂

常见颈肩腰腿痛的诊断第57页四、类风类性关节炎

（Rheumatoidarthritis，RA）一个以慢性侵蚀性关节炎为特征全身性本身免疫病。病变特点为滑膜炎，以及由此造成关节软骨和骨质破坏，最终造成关节畸形。假如不经过正规治疗，约75%患者在3年内出现残废。常见颈肩腰腿痛的诊断第58页病因发病原因尚不明确，普通认为与以下原因亲密相关。

1、遗传原因：占50%-60%

2、感染原因

3、性激素

4、其它原因：吸烟、严寒、外伤及精神刺激等常见颈肩腰腿痛的诊断第59页

发病机制上述发病原因怎样打破免疫耐受开启本身免疫过程尚不十分清楚。当前相关RA发病机制主要有以下几个假说：

1、分子模拟

2、表位扩展

3、含糊识别常见颈肩腰腿痛的诊断第60页病理

主要病理改变为滑膜炎，表现为滑膜增生和炎性细胞浸润。RA滑膜改变可分为炎症期、血管翳形成期和纤维化期。

血管翳形成是类风湿关节炎滑膜主要病理特征，在类风湿关节炎软骨和骨破坏过程中发挥主要作用。

常见颈肩腰腿痛的诊断第61页病理关节外表现主要病理基础为血管炎。

类风湿结节是RA特征性表现，结节中心为类纤维素样坏死组织，周围有“栅状”排列组织细胞，成纤维细胞及巨噬细胞等。常见颈肩腰腿痛的诊断第62页临床表现

RA临床表现多样，多数为迟缓隐匿起病，少数急性起病，发作与缓解交替出现。

1、关节表现

2、关节外表现常见颈肩腰腿痛的诊断第63页临床表现1、关节表现

受累关节症状表现对称性、连续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期患者可出现手指“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。常见颈肩腰腿痛的诊断第64页常见颈肩腰腿痛的诊断第65页临床表现2、关节外表现

类风湿结节：多见于关节突起部及经常受压处，无显著压痛，不易活动。类风湿结节也可发生在内脏，心包表面、心内膜、中枢神经系统、肺组织及巩膜等。

血管炎：可影响各类血管，以中、小动脉受累多见。可表现为指端坏疽、皮肤溃疡、外周神经病变、巩膜炎等。

心脏：心包炎、非特异性心瓣膜炎、心肌炎。常见颈肩腰腿痛的诊断第66页临床表现2、关节外表现

胸膜和肺：胸膜炎、肺间质纤维化、肺类风湿结节、肺动脉高压。

肾：膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、局灶性肾小球硬化、增殖性肾炎、IgA肾病及淀粉样变性等。

神经系统：感觉型周围神经病、混合型周围神经病，多发性单神经炎及嵌压性周围神经病。

造血系统：类风湿关节炎患者可出现正细胞正色素性贫血，疾病活动期血小板升高。常见颈肩腰腿痛的诊断第67页特殊类型类风湿关节炎

1.老年类风湿关节炎：指在60岁以后发病类风湿关节炎。与年轻发病类风湿关节炎相比，老年类风湿关节炎多为急性发病，常伴全身症状如发烧、体重下降和乏力等。个别患者可出现类似风湿性多肌痛样临床表现。近端肢体关节，尤其是肩关节受累较突出，类风湿结节少见。病情活动度往往较高，晨僵更显著，类风湿因子(RF)多为阴性。常见颈肩腰腿痛的诊断第68页特殊类型类风湿关节炎2.血清阴性类风湿关节炎：

血清阴性类风湿关节炎指类风湿因子及抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）均为阴性类风湿关节炎。骨侵蚀及关节外表现轻于血清阳性类风湿关节炎患者。对治疗反应好，预后良好。常见颈肩腰腿痛的诊断第69页特殊类型类风湿关节炎3.回纹型风湿症：

又称重复型风湿症，该病多见于30至60岁之间，以关节红、肿、热、痛间歇发作为特征。间歇期无任何症状，发作无明确规律。该病重复发作，但不会发生显著关节损害，一个别病人可发展为经典类风湿性关节炎。常见颈肩腰腿痛的诊断第70页特殊类型类风湿关节炎3.缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症：亦称RS3PE，主要表现为对称性腕关节、屈肌腱鞘及手小关节急性炎症，伴手背部可凹性水肿。类风湿因子呈连续阴性，且有发生肿瘤疾病风险，对各种非甾体类抗炎药反应差，短期应用激素可快速改进症状，但仍可留有后遗症，包含腕和手指屈曲挛缩等。常见颈肩腰腿痛的诊断第71页特殊类型类风湿关节炎4.Felty综合征：为血清阳性类风湿关节炎患者系统并发症之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效价类风湿因子。临床主要表现为类风湿关节炎、白细胞降低、贫血、血小板降低、淋巴结肿大、脾肿大，也会伴有发烧、乏力、食欲减退、体重下降等全身表现。常见颈肩腰腿痛的诊断第72页特殊类型类风湿关节炎5.成人斯蒂尔病：该病特点是以高热、一过性皮疹、关节炎为主要临床表现，伴有肝脾及淋巴结肿大，白细胞显著增高。试验室检验提醒血清铁蛋白显著升高，抗核抗体、类风湿因子常阴性，若类风湿因子阳性，则提醒可能发展为类风湿关节炎。常见颈肩腰腿痛的诊断第73页检验1.常规检验:（1）血常规：约30%类风湿关节炎患者合并贫血，多为正细胞正色素性贫血。病情活动期血小板升高。少数情况下有白细胞降低，如Felty综合征。（2）大多数类风湿关节炎患者在活动期血沉增快及C-反应蛋白升高，病情缓解时可恢复正常。常见颈肩腰腿痛的诊断第74页检验2.本身抗体:（1）类风湿因子（RF）：75%-85%患者血清类风湿因子阳性，并与病情和关节外表现相关。（2）抗瓜氨酸化蛋白抗体（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白抗体是一类针对含有瓜氨酸化表位本身抗体总称，对类风湿关节炎诊疗含有很高敏感性和特异性，并与类风湿关节炎病情和预后亲密相关。常见颈肩腰腿痛的诊断第75页检验

3.滑液检验：类风湿关节炎患者关节液普通呈炎性特点，白细胞总数可达（10-10000）×10/L，细胞分类以中性粒细胞为主。常见颈肩腰腿痛的诊断第76页检验4.影像学检验：（1）X线检验:

早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。常见颈肩腰腿痛的诊断第77页检验4.影像学检验：

（2）磁共振成像检验（MRI）：磁共振成像在显示关节病变方面优于X线片，多年已越来越多地应用到类风湿关节炎诊疗中。磁共振成像可显示关节炎性反应早期出现滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于类风湿关节炎早期诊疗。常见颈肩腰腿痛的诊断第78页（3）超声：高频超声能清楚显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像(CDFI)和彩色多普勒能量图(CDE)能直观地检测关节组织内血流分布，反应滑膜增生情况，并含有很高敏感性。超声检验还能够动态判断关节积液量多少和距体表距离，用以指导关节穿刺及治疗。常见颈肩腰腿痛的诊断第79页诊疗1、1987年美国风湿病协会修订类风湿关节炎分类标准2、年美国风湿病协会/欧洲抗风湿联盟分类标准：3、年我国推出早期类风湿关节炎分类标准常见颈肩腰腿痛的诊断第80页1987年美国风湿病协会修订类风湿关节炎分类标准1、晨僵：关节及其周围僵硬感，在取得最大改进前最少连续1小时(病程≥6周)2、最少3个以上关节部位关节炎：医生观察到最少3个以上关节区(有14个关节区可能累及：双侧近端指间关节、掌指关节及腕、肘、膝、踝及跖趾关节)同时有软组织肿胀或积液(不是单纯骨性肥大)(病程≥6周)；3、手部关节关节炎：腕、掌指或近端指间关节最少1处关节肿胀(病程≥6周)；4、对称性关节炎：身体双侧相同关节区同时受累(近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定完全对称)(病程≥6周)；5、类风湿结节：医生观察到在关节伸侧、关节周围或骨突出部位皮下结节；6、类风湿因子（RF）阳性：所用方法检测血清类风湿因子在正常人群中阳性率小于5%；7、放射学改变：在手和腕后前位相有经典类风湿关节炎放射学改变，须包含骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确骨质疏松。

符合以上7项中4项或4项以上者可分类为类风湿关节炎。常见颈肩腰腿痛的诊断第81页年我国推出早期类风湿关节炎分类标准

1、晨僵≥30分钟2、多关节炎（14个关节区中最少3个以上部位关节炎）3、手关节炎（腕或掌指或近端指间关节最少1处关节炎）4、抗CCP抗体阳性5、类风湿因子阳性

符合以上5项中3项或3项以上者可分类为类风湿关节炎。常见颈肩腰腿痛的诊断第82页

判别诊疗

应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其它结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致关节炎相判别。常见颈肩腰腿痛的诊断第83页治疗

治疗目标在于控制病情，改进关节功效和预后。应强调早期治疗、联适用药和个体化治疗标准。治疗方法包含普通治疗、药品治疗和外科手术和其它治疗等

常见颈肩腰腿痛的诊断第84页普通治疗

强调患者教育及整体和规范治疗理念。适当休息、理疗、体疗、外用药、正确关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改进关节功效含有主要作用。常见颈肩腰腿痛的诊断第85页

药品治疗1、非甾类抗炎药(NSAIDs)2.改进病情抗风湿药(DMARDs)3.生物制剂4.糖皮质激素5.植物药制剂6.外科治疗常见颈肩腰腿痛的诊断第86页1.非甾类抗炎药(NSAIDs)：

这类药品主要经过抑制环氧合酶(COX)活性，降低前列腺素合成而含有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀作用，是临床最常见类风湿关节炎治疗药品。非甾类抗炎药对缓解患者关节肿痛，改进全身症状有主要作用。其主要不良反应包含胃肠道症状、肝和肾功效损害以及可能增加心血管不良事件。

常见颈肩腰腿痛的诊断第87页依据现有循证医学证据和教授共识，非甾类抗炎药使用中应注意以下几点：①重视非甾类抗炎药种类、剂量和剂型个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③普通先选取一个非甾类抗炎药。应用数日至1周无显著疗效时应加到足量。如依然无效则再换用另一个制剂，防止同时服用2种或2种以上非甾类抗炎药；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性环氧合酶-2抑制剂或其它非甾类抗炎药加质子泵抑制剂；⑤老年人可选取半衰期短或较小剂量非甾类抗炎药；⑥心血管高危人群应慎重选取非甾类抗炎药，如需使用，可选择非选择性环氧化酶抑制剂类非甾类抗炎药；⑦注意定时监测血常规和肝肾功效。常见颈肩腰腿痛的诊断第88页抗风湿药(DMARDs)：

该类药品较非甾类抗炎药发挥作用慢，大约需1～6个月，故又称慢作用抗风湿药(SAARDs)这些药品可延缓或控制病情进展。常见颈肩腰腿痛的诊断第89页抗风湿药(DMARDs)：

1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或静脉注射都有效，每七天给药1次。必要时可与其它改进病情抗风湿药联用。常见剂量为7.5～20mg/周。常见不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。服药期间应适当补充叶酸，定时查血常规和肝功效。常见颈肩腰腿痛的诊断第90页抗风湿药(DMARDs)：（2）来氟米特(Leflunomide,LEF)：剂量为10～20mg/d，口服。主要用于病情重及有预后不良原因患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定时查血常规和肝功效。常见颈肩腰腿痛的诊断第91页抗风湿药(DMARDs)：（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)：可单用于病程较短及轻症类风湿关节炎，或与其它改进病情抗风湿药联合治疗病程较长和中度及重症患者。普通服用4～8周后起效。从小剂量逐步加量有利于降低不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不显著可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板降低，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定时查血常规和肝功效、肾功效。常见颈肩腰腿痛的诊断第92页抗风湿药(DMARDs)：（4）羟氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可单用于病程较短、病情较轻患者。对于重症或有预后不良原因者应与其它改进病情抗风湿药适用。该药起效迟缓，服用后2~3个月见效。使用方法为羟氯喹200mg,天天2次。用药前和治疗期间应每年检验1次眼底，以监测该药可能造成视网膜损害。常见颈肩腰腿痛的诊断第93页抗风湿药(DMARDs)：临床上对于类风湿关节炎患者应强调早期应用改进病情抗风湿药。病情较重、有多关节受累、伴相关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良原因者应考虑2种或2种以上改进病情抗风湿药联合应用。主要联适用药方法包含甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹及柳氮磺吡啶中任意2种或3种联合。应依据患者病情及个体情况选择不一样联适用药方法。常见颈肩腰腿痛的诊断第94页生物制剂：是当前主动有效控制炎症主要药品，降低骨破坏，降低激素用量和骨质疏松。治疗类风湿关节炎生物制剂主要包含肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂、白细胞介素(IL)-l和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。常见颈肩腰腿痛的诊断第95页（1）肿瘤坏死因子-α拮抗剂：该类制剂主要包含依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)和阿达木单抗(adalimumab)。与传统改进病情抗风湿药相比，肿瘤坏死因子-α拮抗剂主要特点是起效快、抑制骨破坏作用显著、患者总体耐受性好。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤风险，偶有药品诱导狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。常见颈肩腰腿痛的诊断第96页（2）白介素-6拮抗剂(tocilizumab)：主要用于中重度类风湿