临床路径管理专家讲座

临床路径管理临床路径概念临床路径目标与价值怎样选择病种怎样制订临床路径怎样实施临床路径临床路径“版本”临床路径实施效果评价临床路径与医疗质量连续改进临床路径管理专家讲座第1页临床路径概念卫生部采纳临床路径概念临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths）是指“由医疗、护理和相关专业人员在疾病诊疗明确以后，针对某个诊疗或某种手术制订含有科学性（或合理性）和时间次序性（Timeliness）患者照料计划”。问题：因非疾病诊疗（上消化道出血）入院、“待查患者及其住院日计算”、“临床与病理诊疗-变异分析”、“组诊疗与单一诊疗”临床路径管理专家讲座第2页临床路径概念临床路径关键是将某种疾病（手术）关键性检验、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确时间，正确地点，得到正确诊疗服务，以期到达最正确治疗效果。临床路径管理专家讲座第3页临床路径概念诊疗流程：从患者接收诊疗服务开始至诊疗服务结束整个过程。诊疗流程标准化管理：在对现有诊疗流程进行重组基础上，参考循证医学、工业工程、质量管理等学科研究结果，对与治疗结果亲密相关诊疗活动、诊疗办法（医嘱）、诊疗时间（完成时间、经过时间和总时间）做出明确要求，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些要求不停完善管理模式。临床路径管理专家讲座第4页临床路径目标与价值经过实施临床路径管理：确保患者在正确时间，正确地点，得到正确诊疗服务。连续改进医疗服务质量、安全科学。实现知识共享与医院“显性知识”升华。从根本上提升医院关键竞争力和整体绩效。实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。。临床路径管理专家讲座第5页临床路径管理国际现实状况利用科学连续改进医疗质量与患者安全UsingSciencetoImproveQualityandPatientSafety

利用“临床诊疗指南”（clinicalpracticeguidelines），尤其是“标准诊疗流程”（

standardizingclinicalcareprocesses），经过降低诊疗流程中变异（variance）和指导临床决议，连续改进医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI

）注：“医疗质量与患者安全评价标准”

JCI’sQualityandPatientSafetyStandards临床路径管理专家讲座第6页临床路径管理国际现实状况

年12月“挽救十万人行动”In1999,TheInstituteofMedicine(IOM)

publishedToErrIsHuman:BuildingaSaferHealthSystem,whichcalledforanationalefforttoreducemedicalerrorsandimprovepatientsafety.CentraltothiseffortistheabilitytomeasureandtrackadverseEvents.临床路径管理专家讲座第7页临床路径管理国际现实状况

年12月“挽救十万人行动”InstituteforHealthcareImprovement美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医疗机构评审联合委员会JointCommissionInternational美国联合委员会国际部TheAmericanMedicalAssociation美国医学会TheAmericanNursesAssociation美国护士协会临床路径管理专家讲座第8页临床路径管理国际现实状况

“挽救十万人行动”年12月-年6月：“挽救十万人行动”（100000LivesCampaign）该行动目标是要经过实施6项针对造成“负性事件”“系统原因”干预办法降低死亡100000人。Thecampaign‘sgoalistosave100,000livesbyJune.

该行动实际降低死亡122342人！临床路径管理专家讲座第9页临床路径管理国际现实状况

“挽救十万人行动”建立快速反应团体（紧急医疗处置小组），当病人病情出现恶化征兆时或应护士要求随叫随到，及时处理（团体值班、呼叫系统、由最高级别医护人员指挥现场抢救）。

DeployRapidResponseTeams…atthefirstsignofpatientdecline.为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学诊疗服务，预防因心脏病发作造成死亡。

DeliverReliable,Evidence-BasedCareforAcuteMyocardialInfarction…topreventdeathsfromheartattack.

经过加强合作与协调，预防与药品相关负性事件。

PreventAdverseDrugEvents…byimplementingmedicationreconciliation.临床路径管理专家讲座第10页临床路径管理国际现实状况

“挽救十万人行动”经过实施一系列含有科学基础相关步骤，即所谓“中心导管组合办法”，预防与中心导管相关血液感染。

PreventCentralLineInfections…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“CentralLineBundle”.经过有效实施正确“围手术期医疗护理服务”，预防手术部位感染。

PreventSurgicalSiteInfections…byreliablydeliveringthecorrectperioperativecare.临床路径管理专家讲座第11页临床路径管理国际现实状况

“挽救十万人行动”经过实施一系列含有科学基础相关步骤，即所谓“呼吸机组合办法”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。

PreventVentilator-AssociatedPneumonia…byimplementingaseriesofinterdependent,scientificallygroundedstepscalledthe“VentilatorBundle”.Detailedinformationonthesixinterventions,toolsandresourcesareavailableinINI’Websiteathttp://www.ihi.org/IHI/programsCampaign

临床路径管理专家讲座第12页怎样选择实施临床路径管理疾病重点疾病重点疾病是指国际权威机构认为主要（比如急性心肌梗死），能够表达医院（临床科室）学科水平，能够表达医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效含有决定性影响少数疾病（比如出院人次排在前5-10位疾病）。临床路径管理专家讲座第13页怎样制订临床路径参考卫生部医政司已下发112个病种(年)临床路径，结合医院详细情况制订自己临床路径。“在我部印发临床路径基础上，制订各试点医院详细实施临床路径”（法律效力）。可选择病种（无须局限在“试点病种”）、可调整“进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容-评定、重点医嘱、住院时间）临床路径管理专家讲座第14页怎样制订临床路径针对同一疾病不一样诊疗方案制订临床路径。比如，针对急性心肌梗塞不一样治疗方案制订不一样临床路径。针对糖尿病并发症筛查与治疗；舌癌+切除术；舌癌+切除术+修补术；针对同一疾病+伴随疾病（Co-morbidity）或针对不一样病理诊疗结果或针对同一疾病+常见并发症（Complication）制订“临床路径”。注：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生疾病或情况。伴随疾病/合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病住院，其它疾病或情况入院前已存在。临床路径管理专家讲座第15页怎样实施临床路径临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室责任人和教授依据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南”及相关学科研究结果，结合参加者个体知识与经验，共同制订各病种“临床路径”。临床路径管理专家讲座第16页怎样实施临床路径临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室医护人员（全员参加）在医技、管理、后勤等相关科室全力支持与配合下，以医院制订各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径实施情况、实施过程中发生变异、实施结果进行监测、统计、分析和反馈。需要强调：“临床路径标准诊疗项目”“底线”“增加原因”临床路径管理专家讲座第17页怎样实施临床路径临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由“临床路径”制订者、管理者与实施者定时对“临床路径”进行修正与完善。经过对“临床路径”实施、实施过程中发生变异、以及实施结果分析与论证，能够将实施过程中所形成“医院隐性知识”再次转变为“医院显性知识”，即经过修正和完善“临床路径”。“纸质病历”与“临床路径表单”。“临床路径计算机管理系统”。发生“变异”（variationincare）

临床路径管理专家讲座第18页临床路径“版本”临床路径“医师版”临床路径“护理版”临床路径“患者版”临床路径管理专家讲座第19页临床路径实施目标与效果评价医疗服务质量与患者安全

比如《三级综合性医院医疗质量管理与控制指标》住院死亡类指标；非计划重返类指标；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。患者体验与满意医疗服务效率医疗服务费用临床路径管理专家讲座第20页怎样激励员工付费制度（按诊疗相关组或疾病付费）政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科培训与沟通效果激励一流医院薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行。北京某试点医院院长临床路径管理专家讲座第21页质量、安全、成本、整体绩效

—好医院标志休戚与共Wilson:WhatisgoodfortheCountryisgoodforGE.WhatisgoodforGEisgoodforthecountry.

尼克松国防部长听证会质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院当代化水平主要指标。“临床路径”是确保医疗质量与安全，提升工作效率、降低作业成本和改进医院整体绩效—提升医院关键竞争力基本战略和

科学方法。戴明博士：天天进步1%。临床路径管理专家讲座第22页北京大学公共卫生学院医院管理教研室马谢民电话：82802402（办公室）手机箱：ma_xm@126.com临床路径管理专家讲座第23页重点疾病利用“主次原因图分析技术”（ParetoDiagramAnalyses）对某医院普通外科收治全部病种，各病种出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定实施“临床路径管理”病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。即使这十二个病种只占全部收治病种（229种）5.26%，但其出院人数为出院病人总数59.28%，住院日为住院总日数56.52%，住院费用为住院总费用50.91%。临床路径管理专家讲座第24页同仁医院眼科年住院病人7607例，前五位疾病占住院病人总数59.97%。

年同仁医院眼科住院前五位疾病以疾病第一诊疗（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数55.48%（21418例/38605例）疾病种类例数占住院病人总数百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血7489.83白内障4896.43临床路径管理专家讲座第25页循证医学“正确利用最正确临床证据为患者服务临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用当前可得最正确临床证据，考虑患者意愿及当地经济、社会背景，结合自己专业知识和技能，与患者充分沟通，帮助患者作出最正确临床决策，并后效评价实践结果与连续改进过程。临床路径管理专家讲座第26页the“CentralLineBundle”1手卫生（静脉操作前洗手）；2最大程度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3用消毒剂消毒皮肤；4避开主动脉血管；5尽快移除中心静脉导管（每日检验、不需要时在24小时内及时移除）。数据显示：采取该五项办法，血流感染率可从20例/1000使用日降低到9例/1000使用日。临床路径管理专家讲座第27页医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费

年7月-年12月平均住院日平均住院费医院感染组23.0天28779元对照组15.5天10974元差异7.5天17804元注：详见《中国医院管理》第29卷第五期（总第334期）年5月临床路径管理专家讲座第28页医院感染与医疗费用第二军医大学东方肝胆外科医院研究显示：3331例肝叶切除术住院费用有医院感染43966元，无医院感染23009元，有并发症40872元，无并发症22784元。Kirkand、Zoutman等人研究证实：手术部位感染给患者增加6.5-12个住院日和3089-5038美元额外费用。国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-5166元，延长住院时间8-18天。临床路径管理专家讲座第29页临床路径:改进医疗质量与安全科学临床路径科学性主要是指利用标准化诊疗流程（standardizingclinicalcareprocesses）和临床诊疗指南（clinicalpr