心力衰竭heartfailure专业知识讲座

第一节概述

心力衰竭heartfailure专业知识讲座第1页

heartfailure

概念

因为心肌收缩和/或舒张功效障碍，使心泵功效降低，造成心输出量降低，不能满足机体代谢需要病理过程心力衰竭heartfailure专业知识讲座第2页心功效不全（cardiacinsufficiency）1.关键：心肌舒缩功效障碍（1）心肌衰竭（myocardialfailure):原发性心肌舒缩功效障碍引发心力衰竭（2）继发性心衰心力衰竭heartfailure专业知识讲座第3页2．主要改变:心输出量↓(1)供血降低(2)静脉淤血

充血性心力衰竭（Congestiveheartfailure）心力衰竭heartfailure专业知识讲座第4页第二节病因、诱因与分类心力衰竭heartfailure专业知识讲座第5页一、病因1原发性心肌舒缩功效障碍心肌病变，心肌缺血缺氧维生素B1缺乏2心脏负荷过分压力负荷过分容量负荷过分心力衰竭heartfailure专业知识讲座第6页

1.感染2.酸碱、电解质紊乱3.心律失常4.妊娠分娩

二、诱因——加重心脏负荷（耗氧）或加重心肌损害原因心力衰竭heartfailure专业知识讲座第7页三、分类1按病情程度分——轻、中、重2按发生速度分急性心衰（acuteheartfailure)慢性心衰（chronicheartfailure)心力衰竭heartfailure专业知识讲座第8页4.按部位分左心衰（leftheartfailure)右心衰（rightheartfailure)全心衰（wholeheartfailure)3按心输出量分低输出量型（lowoutputheartfailure)高输出量型（highoutputheartfailure)心力衰竭heartfailure专业知识讲座第9页5按机制分收缩性衰竭：心肌变性，坏死舒张性衰竭：发生早，恢复晚心力衰竭heartfailure专业知识讲座第10页第三节心力衰竭发生机制

心力衰竭heartfailure专业知识讲座第11页心力衰竭基本机制

心肌舒缩性心泵功效机体心力衰竭heartfailure专业知识讲座第12页一、心肌收缩分子基础1收缩蛋白——myosin,actin2调整蛋白——tropomyosin,troponin3Ca2+——4ATP——心力衰竭heartfailure专业知识讲座第13页二、心肌收缩性减弱（一）心肌结构破坏1.心肌细胞和收缩蛋白丧失Necrosis——AMIApoptosis——apoptoticindex

0.2~0.4%35.5%凋亡指数=凋亡细胞核数/100个细胞核心力衰竭heartfailure专业知识讲座第14页机制：（1）氧化应激——（2）钙稳态失衡——（3）线粒体功效异常——（4）cytokines?心力衰竭heartfailure专业知识讲座第15页2.肥大心肌不平衡生长方式(1)心肌交感神经密度及NE↓(2)线粒体数量相对不足(3)微血管数量相对不足或狭窄(4)

肌球蛋白ATP酶活性↓(5)肌浆网钙转运障碍心力衰竭heartfailure专业知识讲座第16页心肌毛细血管与氧弥散距离

毛细血管（条/mm2）血管间距（µ）正常平静230016.8运动44005.5肥大心肌平静多开放

心力衰竭heartfailure专业知识讲座第17页(二)心肌能量代谢障碍1.能量生成障碍（1）心肌缺血缺氧（2）维生素B1缺乏2.能量利用障碍（1）肌球蛋白头/尾比值

（2）V3数量心力衰竭heartfailure专业知识讲座第18页（三）心肌兴奋-收缩偶联障碍（Ca2+转运异常）

1.肌浆网摄储释钙障碍原因：心肌肥大，酸中毒机制：（1）肥大心肌受磷蛋白磷酸化,钙泵活性

（2）钙储存蛋白结合钙（3）酸中毒使SR和钙牢靠结合；钙释放通道；钙储量心力衰竭heartfailure专业知识讲座第19页2.钙内流受阻钙通道膜电压依赖性；受体操纵性；Na+/Ca2+载体机制：（1）心肌NE

（2）-R密度，功效（3）高血钾竞争抑制心力衰竭heartfailure专业知识讲座第20页3.肌钙蛋白与钙结合障碍

机制：H+竞争与肌钙蛋白结合；心力衰竭heartfailure专业知识讲座第21页二心室舒张功效（过程）异常1.钙离子复位延缓——ATP↓、使钙泵活性↓2.横桥解离障碍——（1）ATP↓（2）肌钙蛋白与钙亲和力↑（一）心室舒张功效障碍心力衰竭heartfailure专业知识讲座第22页（二）心室舒张势能降低（1）心肌收缩构型改变

；（2）冠脉灌注不足心力衰竭heartfailure专业知识讲座第23页（三）心室顺应性降低顺应性降低原因：1.室壁厚度增加2.室壁成份改变顺应性降低引发心衰机制：1.妨碍心室充盈2.加重淤血3.妨碍冠脉灌注心室在单位压力下引发容积改变心力衰竭heartfailure专业知识讲座第24页病因收缩物质

心肌肥大结构破坏能量生成利用

能量代谢障碍钙转运异常钙内流

钙动员

钙结合障碍心肌收缩性减弱钙复位延缓横桥解离

舒张负荷心室舒张

心室内外原因心室顺应性

心室舒张顺应性异常心力衰竭心力衰竭heartfailure专业知识讲座第25页四、心脏各部舒缩不协调心力衰竭与心泵衰竭心力衰竭heartfailure专业知识讲座第26页第四节心力衰竭时机体代偿反应心力衰竭heartfailure专业知识讲座第27页二心脏以外代偿1.血容量↑

2.血液重新分配3.组织利用氧能力↑4.红细胞↑一心脏代偿1.心率加紧2.心脏担心源性扩张3.心肌肥大（myocardialhypertrophy）心力衰竭heartfailure专业知识讲座第28页三、神经-体液代偿反应（stress)1.心负荷↑2.心肌耗氧↑3.心律失常4.细胞因子损伤作用5.氧化应激6.心肌重构*7.水钠潴留不利影响心力衰竭heartfailure专业知识讲座第29页心肌重构(myocardialremodelling)

——心力衰竭时为适应心脏负荷增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功效、数量及遗传表型方面所出现适应性、增生性改变

-MHC

-MHCAG-III,III型胶原产生↑降解↓心力衰竭heartfailure专业知识讲座第30页第五节心衰时机体改变

心力衰竭heartfailure专业知识讲座第31页HFCOVR↓↓供血不足肺循环淤血体循环淤血神经体液++心力衰竭heartfailure专业知识讲座第32页一、肺循环淤血表现为肺水肿和呼吸困难心力衰竭heartfailure专业知识讲座第33页（一）呼吸困难呼吸困难基础：肺淤血，肺水肿呼吸困难基本机制：1.肺顺应性下降2.通气/血流百分比失调3.感受器受刺激4.呼吸道阻力增加心力衰竭heartfailure专业知识讲座第34页呼吸困难分类1劳力性~——伴伴随体力活动而出现呼吸困难机制：（1）回心血量↑（2）HR↑，心肌缺血；Hb氧合↓（3）PaO2↓和CO2↑刺激呼吸中枢兴奋心力衰竭heartfailure专业知识讲座第35页2端坐呼吸（orthopnea)——患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻呼吸困难机制：平卧位（1）机体下半身静脉回流↑（2）水肿液吸收入血增多（3）横膈上移限制呼吸运动心力衰竭heartfailure专业知识讲座第36页3夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea)——夜间入睡后因气闷而被突然惊醒呼吸困难机制：（1）体位改变（2）迷走兴奋性相对↑（3）入睡后神经反射敏感性↓

心力衰竭heartfailure专业知识讲座第37页（二）肺水肿——左心衰最严重表现机制1cap血压↑2cap通透性↑心力衰竭heartfailure专业知识讲座第38页1静脉淤血和静脉压力↑2水肿3肝肿大压痛和肝功效异常二、体循环淤血心力衰竭heartfailure专业知识讲座第39页三、心输出量不足心功效检测1.心泵功效（

）2.心室舒张末期压力（

）3.心肌收缩功效（

）4.心室舒张功效和顺应性（

）5.心力贮备↓