仲景经方辨治发作性气冲胸咽并晕厥3例

仲景经方辨治发作性气冲胸咽并晕厥3例

张仲景的《伤寒论》和《钱荒本要义》被视为经典。因为它们的处方来源于实践，所以在临床上是有效的。它是2000年前保存下来的。但由于年代的久远，气候的变迁，病种的变化等诸多因素的影响，其所述的典型病证，并非尽属当今的常见病。现今的中医，因受西医的影响，真正像老一辈中医学家那样潜心研究、运用经方者实不多见。其实，只要认真研读经典，注意运用仲景的思维方法观察临床，其《伤寒论》《金匮要略》所述的病证并非罕见。若恰当运用经方，确有桴鼓之效，看似神奇，实合仲景法则，现举临床真实病案3则，以遥证当年仲景之方并非虚言。1中医病因病患者管某，男，68岁，农民。以发作性气冲胸咽并晕厥半月余、加重3天为主诉，于2009年6月4日收入住院(住院号:9060076)。初诊(2009年6月4日):患者半月前因劳作后出现发作性气冲胸咽并晕厥，近3天每日发作10余次，且程度加重。发作时自觉“有一股气从下腹部直冲心胸直至咽喉，其时心胸如窒，难受之极，如人之将死”，旋即晕厥倒地欲死，手足厥冷，口唇青紫，但并无口吐涎沫，双目上视，肢体抽搐等症。此时，医者诊其脉微欲绝，但不给予治疗，患者数分钟或十余分钟后仍然苏醒，醒后除感觉神疲乏力外，一如常人，一日而发10余次，痛苦不堪。就诊时，仍时有上述病症发作，时感心胸憋闷，“心里为难”，头晕乏力，上腹灼热胀痛，咳嗽微喘，精神不振，口淡不渴，食少纳差，小便清，大便正常，舌淡胖、苔白腻水滑，脉细弦。体温37.4℃，脉搏76次/min，呼吸19次/min，血压135/91mmHg。双肺呼吸音稍粗。心(-)。腹平软，上腹轻压痛，余无异常。神经系统无异常。脑电图:正常。头颅CT:脑萎缩。血气分析正常。心电图提示:(1)窦性心律;(2)双室肥厚;(3)T波缺血性改变。DR胸片:(1)慢支炎，肺气肿;(2)双上肺陈旧性肺结核;(3)矽肺。胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎。西医诊断为冠心病，慢性支气管炎和慢性胃炎。但都不能解释其发作时的表现。仲景“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”的描述则与此恰恰相合，故建议用中医中药治疗。但因其拒绝服用中药而给予西药改善心脑供血、制酸、抗感染、对症等治疗。考虑到有可能与精神因素有关，又服用阿普唑仑。二诊(2009年6月6日):经西药治疗，近两日患者仍每天如前发作10余次。诊时患者心胸憋闷，“心里为难”等症稍有减轻，头晕乏力，上腹灼热胀痛减轻，咳嗽微喘，精神不振，口淡不渴，食少纳差，小便清，大便正常。由于西药无明显效果，经反复向患者讲明必须用中药治疗后才勉强接受服用中药。鉴于口淡不渴，舌淡胖，苔白腻水滑，脉细弦，以及发作时脉微欲绝。诊断为心肾阳虚，阴寒上逆之奔豚气。治以温阳和营，平冲降逆，仿仲景之意，用桂枝加桂汤加味:桂枝18g，白芍12g，生姜12g，甘草6g，大枣12g，法半夏15g，当归12g，沉香12g，茯苓30g，丹参30g。西药继续给予抗改善心脑供血、抑酸、对症等治疗，停服阿普唑仑。三诊(2009年6月7日):患者服用中药汤剂1剂，昨日有3次将欲发作，感觉有一股气从下腹部涌动将欲上冲，“但没有冲上来”。现患者心胸憋闷，“心里难受”等症明显减轻，头晕乏力减轻，上腹灼热胀痛大为减轻，咳嗽喘息不明显，精神明显好转，口淡不渴，食纳增加，小便清，大便正常。其心肾之阳得到温煦，阴寒上逆之势得到遏制，故仍用上方。西药同前。四诊(2009年6月8日):患者昨日病症一直没有发作，现患者心胸憋闷，“心里难受”等症明显减轻，次数明显减少，头晕乏力明显减轻，上腹灼热胀痛基本消除，咳嗽喘息不明显，精神明显好转，口和知味，食纳增加，二便正常。再用上方2剂以巩固疗效。其后一直未再发作，患者及其亲属认为已无大碍而于6月10日出院。按:本案之自觉“有一股气从下腹部直冲心胸直至咽喉，其时心胸如窒，受之难极，如人之将死”，旋即晕厥倒地欲死。但并无口吐涎沫，双目上视，肢体抽搐等症，与痫证有别。又因其发作无明显精神因素，且有手足厥冷，口唇青紫，脉微欲绝等体征，加之按癔症用阿普唑仑也毫无缓解，故可排除癔症。西医虽有冠心病、慢性支气管炎和慢性胃炎的诊断依据，但却不能用其解释上述病症，而此正合仲景对奔豚气的描述，其病机非止一端。而本案有手足厥冷，口唇青紫，脉微欲绝等症，当属心肾阳虚，阴寒上逆所致。仲景“与桂枝加桂汤主之”。《医宗金鉴》曰:“奔豚者，肾水阴邪之气，从少腹上冲于心，若豚之奔也……继与桂枝加桂汤者，内伐其肾邪也”。故与桂枝加桂汤温阳和营，平冲降逆，数日而病愈。足见仲景之言绝非虚妄，经方用之恰当，确有佳效。2从“中气”到“气”患者田某，女，44岁。以头痛、项背不舒、时轻时重、恶寒肢冷3个月为主诉于2009年6月22日收入住院(住院号:9060365)。初诊(2009年6月22日):患者于3个月前因“感冒”而出现头痛恶寒，时轻时重，经多处中西药治疗，仍反复不已。近1周头痛恶寒加重。就诊时，患者发作性头痛，项背不舒，时轻时重，恶寒肢冷，虽值盛夏(最高气温38℃)，仍不敢用空调和电扇，须穿2件长袖衣服，睡眠须盖被子，洗澡须用浴霸取暖，微咳，时流清涕，肢体乏力，口淡不渴，上腹稍胀，稍有泛酸，食少纳差，小便清长，大便通调。舌淡胖，苔白水滑。脉沉弦细。体温36.7℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压98/62mmHg。咽部无充血，扁桃体不肿大。心肺(-)。经颅多普勒提示:大脑中动脉紧张度增高;右椎-基底动脉痉挛。血气分析正常。心电图正常。肝肾功能及生化正常。X线胸片无异常。西医无从解释其病症。此乃少阴阳虚于内，太阳感邪于外，正虚无力祛邪外出之伤寒太阳少阴两感证，与一般感冒自是不同，虽迁延3个月，但其证仍在，故建议用中药治疗。因患者不愿意接受中药治疗而用西药抗生素、对症治疗，并用银杏达莫、天麻素、泮妥拉唑静滴。二诊(2009年6月30日):患者经1周的西医治疗，仍有发作性头痛，其项背不舒，时轻时重，恶寒肢冷等症依然如故。舌淡胖，苔白水滑，脉沉弦细。经向患者讲明其病，强调必须用中药汤剂后，患者同意试服1剂观察之。遂以助阳解表为法，用仲景麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g，制附子先煎15g，细辛4g，薏苡仁30g，羌活10g，葛根30g，天麻30g，僵蚕30g，蚕沙30g。1剂。停用西药抗生素。三诊(2009年7月1日):患者服用上方后，微微汗出，发作性头痛明显减轻，项背不舒减轻，恶寒肢冷消除，体温36.7℃。可用空调和电扇，已穿1件长袖衣服，睡眠只需盖薄被，洗澡不用浴霸，咳嗽明显减轻，清涕基本消除，肢体乏力减轻，口淡不渴，上腹稍胀，泛酸减轻，小便清长。患者见中药疗效如此神奇，甚悔当初不用中药，恳请继续用中药治疗。因其头痛、项背不舒等症尚未完全解除，故仍用上方3剂。四诊(2009年7月5日):患者发作性头痛及项背不舒均消除，恶寒肢冷消除后一直未反复，体温正常。可用空调和电扇，已穿1件短袖衣服，睡眠只需盖薄单，洗澡不需浴霸取暖，咳嗽、清涕消除，病愈而出院，并用中药调补肺脾肾以善其后。按:张仲景在《伤寒论》中谓:“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之”。本案之“感冒”迁延3个月之久，并非“始得之”，也未见“反发热”。但仍头痛，项背不舒，恶寒肢冷明显，微咳，时流清涕，口淡不渴，舌淡胖，苔白水滑，脉沉弦细。其伤寒太阳少阴两感之证仍在。故仍不避炎夏盛暑，果断运用温阳解表之麻黄附子细辛汤加味，以“麻黄发太阳之汗，以解除其在表之寒邪;以附子温少阴之里，以补命门之真阳;又以细辛之气温味辛，专走少阴者，以助其辛温发散”，如此“三者合用，补散兼施，虽微发汗，无损于阳气矣”。钱天来在《伤寒溯源集·少阴篇》中谓其“为温经散寒之神剂也”。用之于临床，果然其效甚佳。3中医病因病机患者吴某，男，63岁，农民，以发作性心胸憋闷3年余，剧烈刺痛1周而于2009年7月22日收入住院(住院号:9070334)。初诊(2009年7月22日):患者3年前开始出现发作性心胸憋闷刺痛等症。1周前突然出现心胸憋闷，剧烈刺痛，痛彻胸背，经当地治疗无好转。就诊时，患者持续性心胸憋闷，刺痛难忍，痛彻胸背，肢冷汗出，呻吟不止，不得平卧，心慌心累，短气乏力，头昏痛不适，呼吸稍急促，稍有咳嗽，精神萎靡，小便短黄，大便通调。舌淡胖，边有齿印，苔白微腻，脉沉细无力。有“高血压”病史10余年。体温37℃，脉搏60次/min，呼吸17次/min，血压182/108mmHg。双肺(-)。心音低钝，心率60次/min，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无脉搏短绌。心电图:(1)窦性心律;(2)间隔前壁心肌梗塞。心肌酶谱:CK110IU/mL;CK-MB15U/L;LDH115IU/ml;a-HBDH74IU/ml。血分析正常。患者虽素有“高血压病”而头昏痛不适，看似“肝阳上亢”，但其持续性心胸憋闷，刺痛难忍，痛彻胸背，心慌心累，短气乏力，四肢厥冷，舌淡胖，边有齿印，苔白微腻，脉细无力等才反映了阳失温运、痰瘀心脉的病机本质。张仲景在《金匮要略》中指出:“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。故以瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤加减，以化痰通脉，温阳益气:瓜蒌12g，薤白15g，法半夏15g，制附子先煎30g，干姜15g，炙甘草12g，红参30g，当归12g，川芎12g，红花12g，三七15g，丹参30g，桃仁15g。1剂。西药以溶栓、扩冠、支持、对症治疗并吸氧。二诊(2009年7月23日):患者服上方1剂后，心胸憋闷刺痛明显减轻，且呈非持续性的阵发性发作，手足转温，无呼吸困难，稍有咳嗽，精神好转，心慌心累，短气乏力等症状明显减轻，小便短黄，舌淡胖，边有齿印，苔白微腻，脉细无力。心率70次/min，心律整齐，血压128/85mmHg，生命体征平稳，仍用上方2剂。三诊(2009年7月25日):患者阵发性心胸憋闷刺痛减轻，手足温暖，稍有咳嗽，精神明显好转，心慌心累、短气乏力等症状明显减轻，舌稍淡胖，边有齿印，但较前减少，苔白微腻。脉细，较前有力。心率59次/min，心律整齐，血压145/75mmHg，生命体征平稳。仍以上方去桃仁、干姜，加桔梗15g,3剂。四诊(2009年7月28日):患者心胸憋闷刺痛基本消除，手足温暖，无咳嗽，精神明显好转，心慌心累、短气乏力等症状明显减轻，舌稍淡胖，齿印不明显，苔白微腻。脉细，较前有力。心率77次/min，心律整齐，血压正常，生命体征平稳。继续用25日方，3剂。西药停用尿激酶、硝酸甘油，并停止吸氧。五诊(2009年8月1日):患者心胸憋闷刺痛消除，手足温暖，精神较好，心慌心累，短气乏力等症基本消除，自觉无特殊不适，自行外出活动后也无明显不适。舌稍淡、无齿印、苔薄白，脉细弦。心律整齐，血压正常。复查心电图:(1)窦性心律;(2)间隔前壁心肌梗塞(陈旧性)。心肌酶谱恢复正常而出院。并以益气温阳，化痰通脉之方善其后。按:心肌梗塞是临床常见的急危重症，治疗难度大，预后差，中医中药的参与具有重要意义。本病的病机复杂，张仲景对本病的论述也颇多，故尤须认真领会其细微差异。本案持续性心胸憋闷，刺痛难忍，痛彻胸背，舌淡胖，边有齿印，苔白微腻。脉沉细无力。属痰瘀心脉，阳失温运。尤怡在《金匮要略心典》中说:“胸痹不得卧，是肺气上而不下也;心痛彻背，是心气寒而不和也，其痹为尤甚矣。所以然者，有痰饮以为援也，故于胸痹药中加法半夏以逐痰饮”。本案虽有高血压病，但不囿于“肝阳上亢”而大胆运用瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤化痰通脉，温阳益气，仅10日而病瘥。其中虽