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仲景经方辨治发作性气冲胸咽并晕厥3例
张仲景的《伤寒论》和《钱荒本要义》被视为经典。因为它们的处方来源于实践,所以在临床上是有效的。它是2000年前保存下来的。但由于年代的久远,气候的变迁,病种的变化等诸多因素的影响,其所述的典型病证,并非尽属当今的常见病。现今的中医,因受西医的影响,真正像老一辈中医学家那样潜心研究、运用经方者实不多见。其实,只要认真研读经典,注意运用仲景的思维方法观察临床,其《伤寒论》《金匮要略》所述的病证并非罕见。若恰当运用经方,确有桴鼓之效,看似神奇,实合仲景法则,现举临床真实病案3则,以遥证当年仲景之方并非虚言。1中医病因病患者管某,男,68岁,农民。以发作性气冲胸咽并晕厥半月余、加重3天为主诉,于2009年6月4日收入住院(住院号:9060076)。初诊(2009年6月4日):患者半月前因劳作后出现发作性气冲胸咽并晕厥,近3天每日发作10余次,且程度加重。发作时自觉“有一股气从下腹部直冲心胸直至咽喉,其时心胸如窒,难受之极,如人之将死”,旋即晕厥倒地欲死,手足厥冷,口唇青紫,但并无口吐涎沫,双目上视,肢体抽搐等症。此时,医者诊其脉微欲绝,但不给予治疗,患者数分钟或十余分钟后仍然苏醒,醒后除感觉神疲乏力外,一如常人,一日而发10余次,痛苦不堪。就诊时,仍时有上述病症发作,时感心胸憋闷,“心里为难”,头晕乏力,上腹灼热胀痛,咳嗽微喘,精神不振,口淡不渴,食少纳差,小便清,大便正常,舌淡胖、苔白腻水滑,脉细弦。体温37.4℃,脉搏76次/min,呼吸19次/min,血压135/91mmHg。双肺呼吸音稍粗。心(-)。腹平软,上腹轻压痛,余无异常。神经系统无异常。脑电图:正常。头颅CT:脑萎缩。血气分析正常。心电图提示:(1)窦性心律;(2)双室肥厚;(3)T波缺血性改变。DR胸片:(1)慢支炎,肺气肿;(2)双上肺陈旧性肺结核;(3)矽肺。胃镜检查提示:慢性浅表性胃炎。西医诊断为冠心病,慢性支气管炎和慢性胃炎。但都不能解释其发作时的表现。仲景“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止”的描述则与此恰恰相合,故建议用中医中药治疗。但因其拒绝服用中药而给予西药改善心脑供血、制酸、抗感染、对症等治疗。考虑到有可能与精神因素有关,又服用阿普唑仑。二诊(2009年6月6日):经西药治疗,近两日患者仍每天如前发作10余次。诊时患者心胸憋闷,“心里为难”等症稍有减轻,头晕乏力,上腹灼热胀痛减轻,咳嗽微喘,精神不振,口淡不渴,食少纳差,小便清,大便正常。由于西药无明显效果,经反复向患者讲明必须用中药治疗后才勉强接受服用中药。鉴于口淡不渴,舌淡胖,苔白腻水滑,脉细弦,以及发作时脉微欲绝。诊断为心肾阳虚,阴寒上逆之奔豚气。治以温阳和营,平冲降逆,仿仲景之意,用桂枝加桂汤加味:桂枝18g,白芍12g,生姜12g,甘草6g,大枣12g,法半夏15g,当归12g,沉香12g,茯苓30g,丹参30g。西药继续给予抗改善心脑供血、抑酸、对症等治疗,停服阿普唑仑。三诊(2009年6月7日):患者服用中药汤剂1剂,昨日有3次将欲发作,感觉有一股气从下腹部涌动将欲上冲,“但没有冲上来”。现患者心胸憋闷,“心里难受”等症明显减轻,头晕乏力减轻,上腹灼热胀痛大为减轻,咳嗽喘息不明显,精神明显好转,口淡不渴,食纳增加,小便清,大便正常。其心肾之阳得到温煦,阴寒上逆之势得到遏制,故仍用上方。西药同前。四诊(2009年6月8日):患者昨日病症一直没有发作,现患者心胸憋闷,“心里难受”等症明显减轻,次数明显减少,头晕乏力明显减轻,上腹灼热胀痛基本消除,咳嗽喘息不明显,精神明显好转,口和知味,食纳增加,二便正常。再用上方2剂以巩固疗效。其后一直未再发作,患者及其亲属认为已无大碍而于6月10日出院。按:本案之自觉“有一股气从下腹部直冲心胸直至咽喉,其时心胸如窒,受之难极,如人之将死”,旋即晕厥倒地欲死。但并无口吐涎沫,双目上视,肢体抽搐等症,与痫证有别。又因其发作无明显精神因素,且有手足厥冷,口唇青紫,脉微欲绝等体征,加之按癔症用阿普唑仑也毫无缓解,故可排除癔症。西医虽有冠心病、慢性支气管炎和慢性胃炎的诊断依据,但却不能用其解释上述病症,而此正合仲景对奔豚气的描述,其病机非止一端。而本案有手足厥冷,口唇青紫,脉微欲绝等症,当属心肾阳虚,阴寒上逆所致。仲景“与桂枝加桂汤主之”。《医宗金鉴》曰:“奔豚者,肾水阴邪之气,从少腹上冲于心,若豚之奔也……继与桂枝加桂汤者,内伐其肾邪也”。故与桂枝加桂汤温阳和营,平冲降逆,数日而病愈。足见仲景之言绝非虚妄,经方用之恰当,确有佳效。2从“中气”到“气”患者田某,女,44岁。以头痛、项背不舒、时轻时重、恶寒肢冷3个月为主诉于2009年6月22日收入住院(住院号:9060365)。初诊(2009年6月22日):患者于3个月前因“感冒”而出现头痛恶寒,时轻时重,经多处中西药治疗,仍反复不已。近1周头痛恶寒加重。就诊时,患者发作性头痛,项背不舒,时轻时重,恶寒肢冷,虽值盛夏(最高气温38℃),仍不敢用空调和电扇,须穿2件长袖衣服,睡眠须盖被子,洗澡须用浴霸取暖,微咳,时流清涕,肢体乏力,口淡不渴,上腹稍胀,稍有泛酸,食少纳差,小便清长,大便通调。舌淡胖,苔白水滑。脉沉弦细。体温36.7℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压98/62mmHg。咽部无充血,扁桃体不肿大。心肺(-)。经颅多普勒提示:大脑中动脉紧张度增高;右椎-基底动脉痉挛。血气分析正常。心电图正常。肝肾功能及生化正常。X线胸片无异常。西医无从解释其病症。此乃少阴阳虚于内,太阳感邪于外,正虚无力祛邪外出之伤寒太阳少阴两感证,与一般感冒自是不同,虽迁延3个月,但其证仍在,故建议用中药治疗。因患者不愿意接受中药治疗而用西药抗生素、对症治疗,并用银杏达莫、天麻素、泮妥拉唑静滴。二诊(2009年6月30日):患者经1周的西医治疗,仍有发作性头痛,其项背不舒,时轻时重,恶寒肢冷等症依然如故。舌淡胖,苔白水滑,脉沉弦细。经向患者讲明其病,强调必须用中药汤剂后,患者同意试服1剂观察之。遂以助阳解表为法,用仲景麻黄附子细辛汤加味:麻黄10g,制附子先煎15g,细辛4g,薏苡仁30g,羌活10g,葛根30g,天麻30g,僵蚕30g,蚕沙30g。1剂。停用西药抗生素。三诊(2009年7月1日):患者服用上方后,微微汗出,发作性头痛明显减轻,项背不舒减轻,恶寒肢冷消除,体温36.7℃。可用空调和电扇,已穿1件长袖衣服,睡眠只需盖薄被,洗澡不用浴霸,咳嗽明显减轻,清涕基本消除,肢体乏力减轻,口淡不渴,上腹稍胀,泛酸减轻,小便清长。患者见中药疗效如此神奇,甚悔当初不用中药,恳请继续用中药治疗。因其头痛、项背不舒等症尚未完全解除,故仍用上方3剂。四诊(2009年7月5日):患者发作性头痛及项背不舒均消除,恶寒肢冷消除后一直未反复,体温正常。可用空调和电扇,已穿1件短袖衣服,睡眠只需盖薄单,洗澡不需浴霸取暖,咳嗽、清涕消除,病愈而出院,并用中药调补肺脾肾以善其后。按:张仲景在《伤寒论》中谓:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。本案之“感冒”迁延3个月之久,并非“始得之”,也未见“反发热”。但仍头痛,项背不舒,恶寒肢冷明显,微咳,时流清涕,口淡不渴,舌淡胖,苔白水滑,脉沉弦细。其伤寒太阳少阴两感之证仍在。故仍不避炎夏盛暑,果断运用温阳解表之麻黄附子细辛汤加味,以“麻黄发太阳之汗,以解除其在表之寒邪;以附子温少阴之里,以补命门之真阳;又以细辛之气温味辛,专走少阴者,以助其辛温发散”,如此“三者合用,补散兼施,虽微发汗,无损于阳气矣”。钱天来在《伤寒溯源集·少阴篇》中谓其“为温经散寒之神剂也”。用之于临床,果然其效甚佳。3中医病因病机患者吴某,男,63岁,农民,以发作性心胸憋闷3年余,剧烈刺痛1周而于2009年7月22日收入住院(住院号:9070334)。初诊(2009年7月22日):患者3年前开始出现发作性心胸憋闷刺痛等症。1周前突然出现心胸憋闷,剧烈刺痛,痛彻胸背,经当地治疗无好转。就诊时,患者持续性心胸憋闷,刺痛难忍,痛彻胸背,肢冷汗出,呻吟不止,不得平卧,心慌心累,短气乏力,头昏痛不适,呼吸稍急促,稍有咳嗽,精神萎靡,小便短黄,大便通调。舌淡胖,边有齿印,苔白微腻,脉沉细无力。有“高血压”病史10余年。体温37℃,脉搏60次/min,呼吸17次/min,血压182/108mmHg。双肺(-)。心音低钝,心率60次/min,心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无脉搏短绌。心电图:(1)窦性心律;(2)间隔前壁心肌梗塞。心肌酶谱:CK110IU/mL;CK-MB15U/L;LDH115IU/ml;a-HBDH74IU/ml。血分析正常。患者虽素有“高血压病”而头昏痛不适,看似“肝阳上亢”,但其持续性心胸憋闷,刺痛难忍,痛彻胸背,心慌心累,短气乏力,四肢厥冷,舌淡胖,边有齿印,苔白微腻,脉细无力等才反映了阳失温运、痰瘀心脉的病机本质。张仲景在《金匮要略》中指出:“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。故以瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤加减,以化痰通脉,温阳益气:瓜蒌12g,薤白15g,法半夏15g,制附子先煎30g,干姜15g,炙甘草12g,红参30g,当归12g,川芎12g,红花12g,三七15g,丹参30g,桃仁15g。1剂。西药以溶栓、扩冠、支持、对症治疗并吸氧。二诊(2009年7月23日):患者服上方1剂后,心胸憋闷刺痛明显减轻,且呈非持续性的阵发性发作,手足转温,无呼吸困难,稍有咳嗽,精神好转,心慌心累,短气乏力等症状明显减轻,小便短黄,舌淡胖,边有齿印,苔白微腻,脉细无力。心率70次/min,心律整齐,血压128/85mmHg,生命体征平稳,仍用上方2剂。三诊(2009年7月25日):患者阵发性心胸憋闷刺痛减轻,手足温暖,稍有咳嗽,精神明显好转,心慌心累、短气乏力等症状明显减轻,舌稍淡胖,边有齿印,但较前减少,苔白微腻。脉细,较前有力。心率59次/min,心律整齐,血压145/75mmHg,生命体征平稳。仍以上方去桃仁、干姜,加桔梗15g,3剂。四诊(2009年7月28日):患者心胸憋闷刺痛基本消除,手足温暖,无咳嗽,精神明显好转,心慌心累、短气乏力等症状明显减轻,舌稍淡胖,齿印不明显,苔白微腻。脉细,较前有力。心率77次/min,心律整齐,血压正常,生命体征平稳。继续用25日方,3剂。西药停用尿激酶、硝酸甘油,并停止吸氧。五诊(2009年8月1日):患者心胸憋闷刺痛消除,手足温暖,精神较好,心慌心累,短气乏力等症基本消除,自觉无特殊不适,自行外出活动后也无明显不适。舌稍淡、无齿印、苔薄白,脉细弦。心律整齐,血压正常。复查心电图:(1)窦性心律;(2)间隔前壁心肌梗塞(陈旧性)。心肌酶谱恢复正常而出院。并以益气温阳,化痰通脉之方善其后。按:心肌梗塞是临床常见的急危重症,治疗难度大,预后差,中医中药的参与具有重要意义。本病的病机复杂,张仲景对本病的论述也颇多,故尤须认真领会其细微差异。本案持续性心胸憋闷,刺痛难忍,痛彻胸背,舌淡胖,边有齿印,苔白微腻。脉沉细无力。属痰瘀心脉,阳失温运。尤怡在《金匮要略心典》中说:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背,是心气寒而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为援也,故于胸痹药中加法半夏以逐痰饮”。本案虽有高血压病,但不囿于“肝阳上亢”而大胆运用瓜蒌薤白半夏汤合四逆汤化痰通脉,温阳益气,仅10日而病瘥。其中虽
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