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文档简介

意外伤害认定申请书尊敬的相关部门负责人：我是XXX公司的员工，现就我在工作期间发生的意外伤害一事向贵部门递交本申请书，并希望能够得到相关的认定和赔偿。一、事发经过及伤害情况我在2022年XX月XX日，正常履行公司工作职责时发生了一起意外伤害事件。当天，我被指派到生产车间进行设备维护工作。在操作过程中，由于设备异常故障，导致我不慎受伤。具体伤害情况如下：1.伤害部位：右手手指和手腕；2.伤害程度：严重，导致手指和手腕骨折；3.医疗情况：我在事发后立即被同事送往附近医院进行紧急救治，并接受了手术治疗，目前正在康复阶段。二、事故责任认定根据公司安全制度和工作指导书，我在事故发生前已经按照规定进行了相关操作，并且事故发生时我没有违反公司的安全规定。我认为，此次意外伤害事件是由于设备异常故障所致，而非我的操作不当导致。因此，我请求贵部门对此次事故进行责任认定，并追究设备维护方面的责任。三、申请的目的及要求1.申请目的：我希望贵部门能够根据相关法律法规，对此次意外伤害事件进行认定，并确定责任方；2.赔偿要求：基于我的伤势严重，我请求贵部门能够给予相应的赔偿，以弥补我因此次事故而遭受的经济和精神损失；3.医疗费用：根据医疗费用报销相关规定，我已经垫付了大部分的医疗费用，请贵部门协助我进行相关费用的报销；4.工伤鉴定：我请求贵部门安排相关专业人员对我的伤情进行鉴定，并出具工伤鉴定书；5.康复安排：我希望贵部门能够协助我进行康复训练，以便早日恢复工作能力。四、相关证据材料1.事发当天的工作记录和设备维护日志；2.医疗费用清单和相关收据；3.事故发生现场的照片和视频资料；4.证明我遵守公司安全规定的相关证据。五、协议书签署及生效方式如贵部门对我的申请予以认可，我愿意与公司签署相关的协议书，明确双方的权益和责任。协议书内容将包括但不限于责任认定、赔偿金额、医疗费用报销、康复安排等事项。协议书一经签署，即视为生效，并受到双方的约束。六、结束语我在公司工作期间始终遵守公司的规章制度，尽职尽责。此次意外伤害事件的发生给我带来了巨大的身体和精神痛苦，也给我和我的家庭带来了很大的经济压力。我真诚地希望贵部门能够公正、客观地处理此事，并给予我

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