医院感染质量控制

医院感染质量控制医院感染管理是医疗质量控制领域内的全新内容。它不仅可以保护病人的生命和促进疾病的康复，而且与广大医务人员的健康和社会公共卫生问题息息相关。如今，随着医学科学的飞速进步和百姓医疗需求的不断增加，医疗系统变得越来越庞大复杂，同时新的病原体、多重耐药菌不断增多、新的侵入性诊疗技术的应用等，医院感染控制工作面临的任务和挑战越来越艰巨。医院感染不仅严重影响医疗质量，威胁患者安全，增加医疗费用，还屡屡引发医院危机。例如，安徽省淮南市新华医院在2013年1月发生了一起医院感染事件，对74名透析患者进行病毒标志物筛查，结果发现新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。调查结论认为，透析机消毒不彻底，透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题导致了这次“严重的医院感染事件”。医院感染管理组织体系及各级职责中，临床各科室感染管理小组由科主任、护士长、感控兼职医生和护士组成，在科主任的领导下开展工作。主要职责包括：负责本科室医院感染管理的各项工作；熟练掌握医院感染诊断标准，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；监督检查本科室抗感染药物使用情况，按抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用；每月组织本科室预防、控制医院感染知识的培训一次等。此外，科室感染管理小组还要督导本科室人员执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并对科室一次性医疗用品使用进行质量控制，严禁重复使用。同时，还要做好对保洁员、护工、陪伴、探视者等的卫生管理及医院感染防控宣教工作，组织实施法定传染病的自查工作，监督落实科室内环境卫生、设备清洗消毒和医疗废物管理工作，规范医疗废物的分类包装，杜绝医疗废物流失。耐药菌监测是对临床分离细菌耐药性发生情况的监测，包括一些重要的耐药细菌的分离率，如MRSA、VRE、ESBLs、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA和多耐药结核分枝杆菌等。通过分析比较不同时间的耐药菌分离率，及时了解细菌耐药的原因。消毒灭菌监测是医院评价消毒设备运转是否正常、消毒药械是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的主要手段。对于使用中的消毒灭菌剂，应进行浓度监测，如含氯消毒剂每日监测，内镜消毒的戊二醛每天监测浓度；细菌染菌量监测，如消毒剂每季度一次，使用中皮肤黏膜消毒液染菌量≤10CFU/mL，其他使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，无菌生长。对于压力蒸汽灭菌效果，应进行物理监测，连续记录灭菌时的温度、压力、时间参数；化学监测，包内、包外指示卡；生物监测，每周监测一次。紫外线消毒效果监测应进行物理监测，如辐照强度值：﹥70uW/cm2（一季度一次）；化学监测，使用专用化学指示卡检测灯管的辐照强度；生物监测，必要时进行空气以及物体表面消毒效果监测。内镜消毒灭菌效果监测应每季度进行生物监测，合格标准为：细菌总数＜2Ocfu/件，不能检出致病菌。灭菌内镜应每月进行生物监测，合格标准为：无菌检测合格。活检钳等应每月进行生物监测（传染病患者使用一次性的）。环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医务人员的手等相关因子的监测。医院感染高风险部门进行监测，如手术室、产房、重症监护病房、供应室、母婴同室、新生儿室、内镜室、口腔科、血液透析室、烧伤病房、检验科、治疗室等。遇医院感染暴发怀疑与空气、医务人员手污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。空气消毒合格标准应根据采样区域分级，菌落总数cfu/㎡应≤10、≤200、≤500、不得检出致病菌。物品和环境表面消毒合格标准应根据采样区域分级，菌落总数cfu/c㎡应≤5、≤10、≤15，不能检出金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。医务人员手卫生标准应不能检出细菌。母婴同室、新生儿室、婴儿室及儿科病房不得检出沙门氏菌。卫生工作者的手应该消毒并监测，其细菌菌落总数应≦10cfu／c㎡。而外科工作者的手应该消毒并监测，其细菌菌落总数应≦5cfu／c㎡。血液透析用水和透析液需要进行监测。每个月至少进行一次细菌学监测，每台透析机至少每年监测一次。采样部位为反渗水输水管路末端，细菌<2OOcfu/ml。若采样结果超标时，需要重复检查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应和菌血症时，应随时监测。每季度进行一次内毒素监测，保证每台透析器每年至少监测1次。标准为不超过2EU/ml，≧1EU/ml时需要采取干预措施。每日水处理设备维护后需要测定消毒液残留量，每月对设备消毒剂进行检测，每年进行一次化学污染物监测。医院感染预防与控制措施中，消毒与灭菌是基本原则。对于重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应清洗，再消毒或灭菌。对于被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的消毒，应遵循相关的要求。耐热、耐湿的手术器械，首选压力蒸汽灭菌。对于环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒。当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。在消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项。消毒灭菌方法包括压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷气体灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌、低温蒸汽甲醛灭菌、紫外线消毒、臭氧、醛类、过氧化物类（过氧乙酸、过氧化氢、二氧化氯等）和含氯消毒剂。11.醇类消毒剂是一种中效消毒剂，可用于手、皮肤、物体表面和诊疗器具的消毒。其浓度为70～80%。12.含碘消毒剂也是一种中效消毒剂，适用于手、皮肤、粘膜和伤口的消毒。其浓度为5000～10000mg/L。13.氯已定是一种消毒剂。14.季胺盐类消毒剂属于低效消毒剂，其中新洁尔灭是一种常见的消毒剂。15.酸性氧化电位水是一种消毒液，通过电解氯化钠和软化水生成，其有效氯浓度为50～70mg/L，pH值为2.0～3.0，氧化还原电位在1100mV以上。适用于物体和环境表面、内镜的消毒，作用时间为3～5分钟。16.煮沸消毒需要将水煮沸并保持15分钟以上。17.活动蒸汽消毒则需要等水沸蒸汽冒出后计时，作用时间为15～30分钟。18.其他消毒灭菌方法包括过滤除菌、微波消毒等。1.压力蒸汽灭菌可分为下排式压力蒸汽灭菌和预真空压力蒸汽灭菌。通过机械排气形成负压，使蒸汽迅速穿透物品内部释放潜热，从而达到灭菌的效果。蒸汽压力为205.8kpa（2.1kg/cm2），温度为132℃或以上。预真空需要25分钟，脉动真空需要29～36分钟。适用于耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品的灭菌，但不适用于油类、粉剂和液体的灭菌。7.紫外线消毒通过抑制DNA的复制来达到消毒的效果。波长为250～270nm的紫外线具有最强的杀菌作用。主要适用于室内空气消毒，也可以对物体表面消毒，但其穿透能力较差，效果明显降低。9.醛类消毒剂包括戊二醛和邻本二甲醛。戊二醛是一种灭菌剂，具有广谱、高效的杀菌作用，对金属腐蚀性小，受有机物影响小。常用浓度为2%。戊二醛主要通过两个活泼的醛基烷基化，直接或间接与细菌蛋白质和酶作用，或与肽聚糖相互作用而导致微生物死亡。其杀菌活性与pH值有关，pH值在7.5～8.5时最强。适用于不耐热的诊疗器械、器具和物品的浸泡消毒和灭菌。使用方法包括浸泡消毒和浸泡灭菌，时间分别为20分钟和10小时。在使用后，需要用无菌蒸馏水反复冲洗干净，并用无菌纱布等擦干后使用。注意事项包括：使用时需戴手套和口罩，避免皮肤和黏膜直接接触；使用时需通风，避免吸入过多的气体；使用后需密封保存，避免挥发。干粉消毒法可用于消毒分泌物和排泄物。使用含氯消毒剂干粉，将有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用时间需超过2小时。对医院污水的消毒，使用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。注意事项包括粉剂和水剂的储存方式，使用液应现配现用，使用时限应≤24小时。配置漂白粉等粉剂溶液时，应戴口罩和手套。含氯消毒剂对金属有腐蚀性，不应用于金属器械的消毒。对织物有腐蚀和漂白作用，不应用于有色织物的消毒。含碘消毒剂包括碘伏和碘酊。碘伏可用于手、皮肤、粘膜及伤口的消毒。手术部位皮肤消毒时，需将碘伏消毒原液局部擦拭2-3遍，作用时间至少2分钟。稀释碘1000～2000mg/L，作用时间3～5分钟可用于口腔粘膜及创面消毒。稀释碘500mg/L，作用时间需达到使用产品的规定时间，可用于阴道粘膜创面的消毒。含乙醇的碘制剂不应用于粘膜和伤口的消毒。碘酊可直接涂擦注射及手术部位皮肤2遍以上，作用时间需在1分钟至3分钟之间。不宜用于破损皮肤、眼及口腔粘膜的消毒。过敏体质者慎用。储存时应放在阴凉处，避光、防潮、密封保存。对于高度危险性物品的灭菌，耐热、耐湿手术器械应首选高压蒸汽灭菌。不耐热、不耐湿手术器械应采用低温灭菌方法。不耐热、耐湿手术器械首选低温灭菌，无条件可采用灭菌剂浸泡灭菌。外来器械应要求器械公司提供清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭。植入物应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌，植入物灭菌应在生物监测结果合格后放行。在紧急情况下，可以加用第五类化学指示卡进行灭菌，合格后提前放行，生物监测结果及时通报使用部门。钻头、主机、输气连接线、电池组成的动力工具，应按照使用说明的要求对各种部件进行清洗、包装与灭菌。手术敷料的灭菌首选高压蒸汽灭菌。每次使用后，应立即清洗消毒，避免交叉感染。消毒方法可采用含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，或使用高温高压灭菌器进行消毒。对于常用的卫生洁具，应每周进行彻底消毒，确保卫生洁具的清洁和消毒效果。同时，应定期更换旧的卫生洁具，确保其使用效果和卫生安全性。注意：•医务人员应定期接受职业防护培训，掌握正确的消毒方法和操作流程。•对于明显污染的物品和器具，应及时进行消毒处理，避免交叉感染。•对于一次性使用的器具和物品，应及时弃置，避免重复使用带来的卫生隐患。•对于医疗废物的处理，应严格按照相关法规进行处置，确保环境卫生和公共健康安全。1.加强对常见多重耐药菌的目标性监测，包括主动筛查措施。对于多重耐药菌感染患者或定植高危患者，应定期进行监测和主动筛查，以便早期发现和诊断。对于已确认或高度疑似并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80%以上。临床微生物室发现多重耐药菌患者或定植者，应及时反馈给临床与院感科，并积极采取有效的治疗和感染控制措施。在隔离期间，患者应定期进行监测，直至连续3次（每次间隔时间大于24小时）培养阴性后或感染已治愈方可解除隔离。2.医务人员应采取标准预防措施，防止传染病的传播。标准预防的基本特点是既要防止血源性疾病的传播，又要防止非血源性得传播。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。具体措施包括操作过程中尽可能应用非接触技术，接触感染物品后立即洗手，脱手套后立即洗手，处理所有尖锐物品时注意安全操作防针刺伤，及时清洁和消毒感染物品的溅出物，被感染性物质污染后的病人器械、用品、被服应进行适当处置如焚烧或高压灭菌。在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径，结合实际情况，制定相应的隔离与预防措施。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间，隔离房间应有隔离标志，并限制人员的出入。与经接触传播疾病的患者接触时，还应采用接触传播的隔离与预防。对于经呼吸道传播疾病，应进行单间隔离，选择通风条件良好的病房，并要求医务人员严格执行标准预防措施，特别强调口罩的选择和正确使用。在患者病情允许下，应要求患者佩戴口罩。1、针对不同传播途径的疾病，采取不同的口罩防护措施。对于经飞沫传播的疾病，如SARS、甲流，应佩戴外科口罩；对于经空气传播的疾病，如结核，应佩戴医用防护口罩。接触呼吸道分泌物后，以及在进行治疗、护理前后，都应进行洗手或手部消毒，并在必要时佩戴手套进行操作。洗手应使用非接触式的洗手装置。3、针对经血源传播的疾病，如艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒感染等，需要采取以下预防措施：在直接接触血源、血制品、体液时，应戴手套；在血液、体液可能飞溅时，应戴防护眼罩和口罩或面罩，并穿隔离衣；严格执行《医务人员手卫生规范》；正确处理锐器；禁止在可能存在血液暴露的工作场所饮食、吸烟和化妆；个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，感染物放在特定的区域进行清洁去污，被污染的衣物也要标明，以引起洗衣者的注意。在暴露后的处理中，需要立即处理伤口，使用流动水处理伤口，碘伏等消毒剂消毒。如果血液样品或废污水溅入眼内，应立即使用生理盐水冲洗。向医院感染管理科报告，并进行血清学病毒抗体或抗原检测，实时追踪，记录。如果暴露源为乙肝病毒，具有乙肝免疫力（自身抗体阳性）可不予处理；自身抗体阴性应注射单次剂量的高效价乙肝免疫球蛋白再进行乙肝疫苗的被动免疫。如果暴露源为丙肝病毒，尚无疫苗预防，一般不作预防用药。如果暴露源为HIV，则需要经专家评估后进行抗HIV病毒的预防性治疗一个月，并在暴露后4周、8周、12周、24周进行抗体检测。4、针对经消化道传播的疾病，如甲肝、戊肝、霍乱、菌痢、伤寒及幽门螺杆菌、轮状病毒感染等，需要采取以下预防措施：洗手是消化道传播疾病防护中最重要的措施；应隔离病人，病人排泄物应消毒处理；接触排泄物、呕吐物时戴手套。5、针对经接触传播的疾病，如疱疹病毒、巨细胞病毒、角结合膜炎、多重耐药菌如耐甲氧西林金葡菌的携带与感染以及其他接触性疾病等，需要采取以下预防措施：首选单间隔离，也可将同类多种耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间，但不能将多种耐药菌感染或定植者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能一直患者安置