肾移植术后型原发性高草酸尿症复发1例报告

肾移植术后型原发性高草酸尿症复发1例报告

核电站高血流量（ph）是一种罕见的正常染色体隐性遗传疾病，病情隐著。在任何干预的情况下，肾作为一个主要负担，在肾衰竭的最后阶段（esr），肾衰竭的简单随访率非常高。1肾移植手术后免疫抑制方案患者，女，57岁。1999年因肾结石行右侧肾盂切开取石术；2009年再次因肾结石就诊于当地医院，血清肌酐（serumcreatinine,Scr）约200μmol/L，接受护肾排毒的中药治疗；2014年5月复查Scr约1600μmol/L，遂留置右侧颈静脉长期透析管，在当地医院开始规律血液透析。2015年3月，患者因Scr升高6年，规律血液透析9个月入院。同年8月在南方医院行同种异体肾移植手术，术前肾脏超声示双肾萎缩、结石，其中右肾多发性结石。供肾为心脏死亡器官捐献男性供者的左肾。采用兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白+巴利昔单抗+甲泼尼龙进行诱导治疗，他克莫司（tacrolimus,Tac）+吗替麦考酚酯（mycophenolatemofetil,MMF）+泼尼松龙（prednisolone,Pred）进行免疫抑制维持治疗。术后Scr下降缓慢（图1），移植肾超声示移植肾锥体肿胀（图1A），肾内各级动脉血流阻力指数增高，考虑移植肾急性排斥反应，多次予甲泼尼龙冲击治疗，效果不佳。术后3个月，Scr进行性升高至519μmol/L（图1B），行移植肾动脉造影术未发现移植肾动脉血管狭窄，遂调整免疫抑制方案为环孢素+MMF+西罗莫司+Pred。术后4个月，Scr为576μmol/L，移植肾超声示肾内多发小结石和实质回声增强（图1C）；移植肾病理学活组织检查（活检）示肾小管上皮细胞灶状坏死、脱落，部分空泡样变性，弥漫性中度萎缩，可见针状或无定形结晶样管型（图2A），偏振光下呈现明显双折射现象（图2B），肾间质弥漫性中度萎缩纤维化，提示高草酸尿症肾病；遗传病全外显子组检测证实受者AGXT基因2个致病性杂合突变。2讨论sdt2.1肾小盏内透声分析动态观察移植肾超声影像学改变：移植肾被膜始终完整、形态正常，但是实质回声逐渐增强，皮髓质界限模糊欠清晰；早期锥体肿胀，肾内各级动脉系统阻力指数增高，需要与排斥反应相鉴别。但经过增强抗排斥治疗后，受者病情及移植肾影像学所见并未得到改善。随着疾病进展，移植肾集合系统开始有小结晶聚集，逐渐呈现强回声，随后结石影像相对明显，至移植术后3个月，可测及最大结石约0.4cm×0.4cm。各个肾小盏内透声均越来越差，逐渐见“砂粒”样点状强回声。考虑移植肾多发小结石、移植肾功能不全，但具体诊断还请结合临床。2.2杂合突变p.le经外周血基因检测，Exon6:c.679＿680+2delAAGT杂合突变、Exon7:c.740T>G(p.Leu247Arg）杂合突变，符合Ⅰ型PH遗传学改变。由于AGXT基因的转录过程中存在微小RNA(microRNA,miRNA）表观调控的个体差异，Ⅰ型PH临床表型与基因型高度异质2.3移植肾功能不全移植肾穿刺活检组织中可见肾小管弥漫性中度萎缩，管腔内可见针状或无定形结晶样管型，偏振光下呈现明显双折射现象，提示无色草酸盐结晶；肾小管上皮细胞灶状坏死、脱落，部分空泡样变性，肾间质弥漫性中度萎缩纤维化，提示小管及间质病变导致肾功能不全，拟诊断为高草酸尿症肾病。因此，受者快速出现移植肾功能不全可能为Ⅰ型PH复发。治疗方面可尝试通过给予优质蛋白和低磷饮食、大量饮水以减少草酸盐结晶析出；补充维生素B6以加快乙醛酸旁路途径代谢并减少向草酸转化；辅以钙剂以抑制肠道内外源性草酸的摄入等保守治疗方案，延缓移植肾功能恶化。需密切关注受者病情进展，必要时恢复透析。2.4全身乙醛酸代谢异常考虑受者为肾移植术后Ⅰ型PH复发，可能由于免疫抑制剂的附加作用，全身乙醛酸代谢异常和草酸盐快速沉积的风险较高，病情进展较快。应尽可能控制血草酸盐水平，并定期评估骨骼、关节、视网膜、心肌、皮肤、血管壁、骨髓等草酸盐沉积好发部位，警惕全身多系统并发症。2.5尿梗发现该受者可能为肾移植术后Ⅰ型PH复发，现阶段未发现尿路梗阻，暂不建议行外科治疗。若后期因多发性结石导致尿路反复感染或移植肾输尿管梗阻，可在感染控制后行内镜取石。2.6肾移植的预防根据各科的意见，目前受者确诊为肾移植术后Ⅰ型PH复发，感谢各科室对本病例的关注和辅助诊断过程中作出的指导和帮助。由于先前考虑为排斥反应而给予免疫抑制剂加量，现恢复Tac+MMF+Pred三联免疫抑制方案。移植肾功能仍处于可逆转阶段，拟先行保守治疗以减少外源性草酸吸收、降低血草酸盐水平和减少移植肾内草酸盐沉积，延缓移植肾功能恶化。在此期间积极防治感染，密切关注受者病情进展，必要时恢复透析。受者后期可能长期带低功能移植物生存，且免疫抑制剂的使用和尿路结石的存在会增加反复感染和其他并发症的风险，应予以针对性预防，加强对受者的随访，增强对疾病风险的认识，尽可能延长移植物存活时间和改善受者的生存质量。若考虑再次移植，应行肝肾联合移植。草酸盐沉积导致原肾失功的病程长达十年或数十年，而移植肾可在数月内失功。其原因可能为多因素相互叠加，如移植肾为单肾，其肾单位不足；免疫抑制剂在肝内竞争代谢酶，导致草酸代谢受阻等，但尚未有明确定论。因此受者的免疫抑制剂可适当减量，但不可停药，避免产生供体特异性抗体，影响受者后续肝肾联合移植。3肾移植术后受者临床表现受者确诊为Ⅰ型PH后，免疫抑制方案重新调整为Tac+MMF+Pred；口服维生素B6和葡萄糖酸钙；经饮食调整，包括给予优质蛋白和低磷饮食、避免高钾饮食以及大量饮水等方案治疗1个月后，Scr维持在480～570μmol/L，每日尿量2000～2500mL，此时受者明确诊断为移植肾多发性结石和移植肾功能不全肾衰竭期（图1C）。随后，受者出现纳差、腹泻等症状，考虑体内毒素积累，开始恢复每周1次血液透析治疗。此后，受者出现全心衰竭症状并在影像学呈现尿毒症心肌改变，调整血液透析频次为每周3次，持续3周后病情改善，恢复每周1次。受者移植术后20个月出现尿道口灼热。移植肾超声示移植肾多发性结石（图1D）；血生化示Scr为418μmol/L，二氧化碳总量（totalcarbondioxide,TCO肾移植术后36个月（图1E），受者反复出现尿频、尿急等泌尿道感染症状，中段尿培养提示大肠埃希菌感染，尿蛋白（++），尿白细胞（+++），经哌拉西林钠-他唑巴坦钠治疗后，尿细菌培养结果转阴，尿蛋白（-），尿白细胞（-）。肾移植术后53个月，超声示移植肾多发性结石（图1F），维持血液透析治疗每周1次至投稿日，受者生存情况良好，未出现草酸盐沉积相关的全身并发症。4肾移植术后型ph的并发症PH与乙醛酸代谢异常相关，临床上可分为3种类型，其中Ⅰ型最为常见PH患者发病初期临床表现差异性大，易发生漏诊和误诊PH的基因测序辅助分型对后续治疗方案的拟定起到决定性作用PH患者应在慢性肾病3b期或全身草酸盐沉积症状出现前接受移植手术，且移植前应接受包括基因检测在内的全面评估。Ⅱ型PH患者仅需接受单纯肾移植手术，但由于肝脏是AGT介导乙醛酸降解的唯一器官，Ⅰ型PH患者需接受肝肾联合移植手术肾移植术后Ⅰ型PH复发应严格把握外科手术指征，除非存在尿路梗阻、反复感染或多发性尿石症，不建议对未合并尿路结石的Ⅰ型PH患者进行任何外科手术干预综上所述，肾移植术后