病历质量评价标准

病历质量评价标准全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月病历质量评价标准1/17病历质量评价标准一、入院记录25分项目 扣检查要求扣分标准分 分值 0.5/1一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范 1过0个字，能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替

主诉超过20个字未能导2出第一诊断主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有1症状的现病史及主诉不相关、不1、现病史及主诉相关相符 2相符2、起病时间及诱因。8

起病时间描述不准确或未1写有无诱因 部位、时间、性质、程度 1及伴随症状描述不清楚随症状及体征描述。2/17病历质量评价标准4、有鉴别诊断意义的阴性症状及体征5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果

缺有鉴别诊断意义的阴性1/项症状及体征疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有1项缺陷6、一般情况不描述或描述不1 1、既往一般健康情况，心统等重要的疾病史2、手术、外伤史，重要传3染病史，输血史

缺重要脏器疾病史，尤其1/项及鉴别诊断相关的缺手术史、外伤史，传染1/项病史，输血史缺药物过敏史、药物过敏3、药物过敏史 史描述有缺陷、或及首页1不一致1、记录及个人有关的生活 1病接触史及不洁性生活史 2、婚育史：婚姻、月经、生育史 1、记录及疾病有关的遗传1 或具有遗传倾向的病史及

缺个人史、或遗漏及诊治0.5相关的个人史婚姻、月经、生育史缺项0.5或不规范缺遗传史 1如系遗传疾病，病史询问53/17病历质量评价标准 类似本病病史 少于三代家庭成员2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

家族中有死亡者，死因未0.5描述；或未记录父母情况1、项目齐全，填写完整、正常心界及某些阳性体征（如肝脾大等必要时用图表示

头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明1/项显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示52、及主诉现病史相关查体项目有重点描述且及鉴别诊断有关的体检项目充分

及本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断2项需鉴别者未查相关区域淋巴结3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）

专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录2项不全 1、记录及本次疾病相关的 主要检查极其结果写明检1 查日期外院检查注明医院

有辅助检查结果未记录或1记录有缺陷 名 1、初步诊断合理，诊断疾3 病名称规范主次排列有序

无初步诊断 2仅以症状或体征待1查代替诊断诊断不合理、4/17病历质量评价标准不规范、排序有缺陷2、有医生签名 缺医生签名 2无入院记录，或入院记录3、入院记录（或再次入院未在患者入院后24小单记录由经治医生在患者入内完成，或非执业医师书扣院后24小时内完成写入院记录二、病程记录40分项目 扣分检查要求扣分标准分 分值值1、首次病程记录由经治或值班医生在患者入院8小时 内完成 2、将入院病史、体检及辅 助检查归纳提炼写出病历5 辑

无首次病程记录或患者入单院8小时内完成 扣分照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条2理不清 3、拟诊讨论应紧扣病历特无分析讨论、无鉴别诊断 4点写出对诊断的分析思考过程阐述诊断依据及鉴别

分析讨论不够、鉴别诊断2不够5/17病历质量评价标准必要时对治疗中的难点进行分析讨论4、针对病情制订具体明确的诊治计划体现出对诊治的整体思路

诊疗计划用套话、无针对2性、无具体内容 录1单项在入院后48小时内完成

或未在患者入院后48小扣分时内完成 2、记录上级医师查房对病 史有无补充查体有无新发5

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新1发现 3、记录上级医师对疾病的分析讨论、无鉴别诊断 4 拟诊讨（诊断依据及鉴别 诊断的分析 1、主治医师日常查房记录 内容应包括对病情演变的 价5

分析讨论不够，或于首次3病程记录中的内容雷同主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见1-3或其它缺陷 2、副主任以上医师查房记 录内容应有对病情的进一 步分析以及对诊疗的意见

副主任以上医师查房无分1-3析及指导诊疗的意见6/17病历质量评价标准 3、对确诊困难或疗效不确 切的病历要召集有关人员 进行疑难病例讨论内容包括讨论日期主持人及

对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨1-3论或无分析人员姓名、专业技术职务、或记录内容有明显缺陷讨论意见等主治医师查房记录每周2加1次以上 4、上级医师查房加分项副主任以上医师查房记录加1每周1次以上 1、记录患者自觉症状、体地观察并记录所采取的处

未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、1/次对新的阳性发现无分析及 理措施及效果 处理措施等，1/次 2按规定书写病程记（病 危随时记至少每天一次15 未按规定记录病程记录 1重至少每两天一次 定至少每三天一次） 3、记录异常的辅助检查结未记录异常的检查结果，处理意见及效果4、记录所采取的重要诊疗

或无分析、判断、处理的1次记录未记录所采取的重要诊疗1次7/17病历质量评价标准措施及重要医嘱更改的理由及效果5、记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患者签名

措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知2的情况6、普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会48小时内未完成 2/次诊意见后在发出申请后7、会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体8、病程中应记录会诊医师意见及执行情况记录应由操作者在操作记录结束后24小时内完成10、有创诊疗操作（介入、果及患者一般情况记录过程是否顺利患者有无

会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意1见、会诊记录有缺陷未在病程中记录会诊意见1/次及执行情况无有创检查（治疗）操作单项记录或未在操作结束后24扣分小时内完成有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录1操作过程注意事项及操作者姓名8/17病历质量评价标准反应及术后注意事项以及操作者姓名11使用血液制品当天病程中应有记录内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应12、*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录应书写记录时间及措施员姓名及职称开具抢救医嘱及抢救记录相一致阶段小结应在规定时间内完成14应有上级医师同意出院的病程记录1、其它

输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺1次无抢救记录或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后36小时内完成抢救内容有缺陷 1/次开具抢救医嘱及抢救记录2内容不一致无交、接班记录，转科记3录、阶段小结未在规定时间内完成 2交班及接班记录，转出及2转入记录雷同缺上级医师同意出院的记1病程书写有其它欠缺、缺酌情项、漏项 扣分9/17病历质量评价标准1、术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总

无术前小结或有缺项、漏1项等称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等2手术者参加的术前讨论记 3、应有手术者术前查看患 者的记录 4、有手术前一天病程记录

择期中等以上手术无术前单项讨论记录 扣分无手术者术前查看患者的3记录无手术前一天病程记录 2 5、有麻醉师术前查看、术 后访视患者的记录

无手术前、后麻醉医师查2看患者的病程记录6无手术记录或未在患者术单24小时内完成，内容包后24小时内完成 扣分术麻现的情况及处理及输血、标本等情况

非手术者或一助手书写的5手术记录0.5/缺项或写错或不规范无手术医生签字（包括由2一助手书写的）10/17病历质量评价标准7、麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日

单项无麻醉记录扣分未记录麻醉中的病情变化1/项和处理措施始及结束时间麻醉期间用0.5/药、特殊或突发情况及处8、术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，

缺术后病程记录或记录不1次规范内容包括手术时间术中诊断、麻醉方式、手术方式、0.5/手术简要经过术后处理措缺项或写错或不规范施当特别注意观察的事项等9、应有术后连续3天，每病1次天至少一次的病程记录录后三天内应有手术者查看术后3天内无手术者或上患者的记录三、出院（死亡）记录10分

1级医师查看患者的记录11/17病历质量评价标准项目 分 值1、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包

缺出院（或死亡）记录或单项未在患者出院（或死亡）扣分后24小时内完成、缺某一部分内容或记录有1项缺陷间具体到分2、出院诊断依据充分、诊断明确、全面3、住院期间诊断、治疗方案合理符合诊疗规范要求

出院记录缺医师签名 2死亡记录无死亡原因、死1项亡时间出院诊断依据不充分、诊1-2断不全面，有缺陷诊断、治疗方案不合理，3-10不符合诊疗规范要求4、死亡病例讨论记录内容缺死亡病例讨论记录 2符合规范内完成。内容包括讨论日死亡病例讨论记录不规范 1期、主持人及参加人员姓12/17病历质量评价标准四、病案首页5分项目检查要求分值 各项目填写完整正确规5

扣分扣分标准分值单项首页医疗信息未填写扣分某项未填写填写不规范、0.5/ 填写错误 五、知情同意书10分项目 扣分检查要求扣分标准分 分值值1、手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书10及有创操作病例2、手术、麻醉、输血及有

单项无患者签名的知情同意书扣分缺项或写错或不规范 0.5/13/17病历质量评价标准创操作作知情同意记录规 范容包括项目名称的能出现的风险签名医师签名等3、使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书4、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书5、非患者签名的应签署授权委托书

使用自费项目无患者签名1的知情同意书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗1文书非患者签名无授权委托书 2非授权委托人签署知情同1意书六、医嘱单及辅助检查5分项目检查要求分值 1、每项医嘱应有明确的开2 具或停止时间

扣分扣分标准分值医嘱开具或停止时间不明114/17病历质量评价标准 2、医嘱内容应当清楚、完 整

医嘱内容不规范或有非医1嘱内容 3、每项医嘱开具或停止均医嘱无医师签名 1(一 应有医师的亲笔签名1住院48小时以上要有血尿常规化验结果2*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录3、手术病例术前完成常规3时间、HBSAG、血常规、尿(二

住院48小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门1诊化验结果已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果2记录0.5/未完成术前常规检查4、辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记5、化验单粘贴准确无误6、住院期间检查报告单完

检查报告单粘贴不规范、1异常结果无标记化验报告单粘贴错误 1缺对诊断、治疗有重要价215/17病历质量评价标准 值的辅助检查报告单七、基本书写原则5分项目 扣分检查要求扣分标准分 分值值1、严禁涂改、伪造病例记 单项有涂改或伪造行为 扣分2、修改时，应在错处用双划线标识修改处注明修改修改不规范 1/处日期及修改人签名3、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，5不得摹仿或代替他人签名4、病例中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等患者一般信息记录准确无误记录单一般项（如

记录缺医生的亲笔签名或1/处非本人签名填写不完整或信息记录有1姓名、病案号等）5、字迹清楚，页面整洁，病历排序正确

字迹潦草不易辨认、页面1-2欠缺整洁有误、16/17病历质量评价标准6、病历内容应