病历质量考核办法

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行）为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定，提高病历书写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法.一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及环节质量考核.二、考核办法：2.1考核机构与组织全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关分数计入科室月医疗质量考核分数.科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控制小组及医务部负责,医务部每月考核科室质控工作开展情况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填入《住院病历书写质量评价表，随病历一并归档。2.2终末质量评价:2.。1住院病历质量按百分制进行评价。2.2首先用单项否决法进行筛选：如存在一项判定为“乙级”的单项缺陷，该病历为乙级病案，不再进行病历质量评价.存在三项判定为“乙级”的单项缺陷，为丙级病案。2.3对筛选合格住院病历按照评分标准进行质量评分。2.2.4对每一书写项目内的单项扣分采取累加的计分法，最高不超过本项目的标准分值。如：病案首页项目，标准分值5分，该项目内扣分累计最高可达5分。2.2.5总分100分，等级划分:≥90分为甲级病案；≥70≤89分为乙级病案；<70分为丙级病案2.3环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时，除去“病案首页"（5分）和“出院记录”(5分)两项，评价后换算成100分再评病历等级,等级标准同终末病历。2.4存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案:、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误、入院记录未在24小时内完成或非执业医师书写、缺首程或未在入院8小时内完成、无上级医师首次查房记录或未在48小时内完成、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录、缺病重（病危）患者护理记录7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参加讨论后24小时内完成或无手术者签字、无麻醉记录0、缺出院死亡）录或死病例讨记录或在规定时间内完成。1、缺患方签名的知情同意书2、首页主要信息未填写3、缺手术安全核查记录4、缺手术清点记录。5存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案：、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。、存在三项判定为“乙级"的单项缺陷三、住院病历管理要求。1住院处病人办理入院手续时,住院处工作人员要按《贵州省病历书写基本规范》规定完整准确填写患者基本信息：姓名、性别出生日期年龄婚姻状况出生地身份证号（必填、联系电话、入院日期、入院科别。。2医师主要职责在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的完成病历。四、奖惩办法4.、住院病历：按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员质控、整理，在病人出院后7天内准时归档（周六、日不顺延，住院死亡病历在病人死亡后7天内归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料。若住院病历不按上述要求书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下处理:（一）住院病历在病人出院后7天内未归档，住院死亡病历在病人死亡后7天的或1月以上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款50元每月结算1次。借阅病历的管理考核按以上办法管理。（二）凡遗失住院病历或急诊留观病历、故意撕毁或隐藏病历者给予责任人每份罚款500元,除责令其科室和责任人重写、整理及恢复该病历外,因此而造成医院的经济损失，由责任人负责。（三）对于一个考核周期内连续2次出现病历复制重大错（比“左右“男女“病历中的病人病情变化等,给予医生100元罚款，科室主任扣50元.（四）住院病历的病案首页一旦经科主任签字并交到病案室，该病历则被认定为通过科室质控（必须有科室质控员签名。五已通过科室质控的住院病历被院级病案质控小组检查确定为丙级病案（1）责人500元罚款处理，其责任人必须8小时内重写该病历，以达到甲级病案为准（2）对出现丙级病案科室的质控负责人员（科主任、护士长、质控小组成员）每份每人罚款50元;(3)丙级病案直接责任人必须重写整理及恢复该病历经考核合格后方可.（4）科室一年内出现2份丙级病历，在年终取消其“先进个人”评选资格。（六）已经通过科室质控的病历被院级病案质控小组检查确定为乙级病案：(）每份给予责任人罚款100元处理，其责任人必须在8小时内重写该病历，以达到甲级病案为准（2内,科室累计出现乙级病案2室当月病历奖励资格。直接责任人重写、整理及恢复该病历，经考核合格后方可.（七)返修的病历48小时内未整理好并上交,将对责任人处以50元/份罚款。八）运行病历中出现一份乙级病历扣当事医生0元。出现一份丙级病历，扣当事医生200元。（九）住院处的首页录入、病人登记出现重大错误造成不良后果的，每出现一次扣住院处当事人50元。。2 急)历历“医保病历只作医保病人的处方本使用仍需购买门诊病历.（急）诊病历按《贵州省病历书写规范》要求书写，完善各项填写内容.室实施如下处理：对就诊患者不书写门（急)病历者每份罚款50元；不合格门（急)病历（缺主诉、现病史、体检、诊断和处理任何一项者）每份罚款20元；当班医师不书写急诊留观病人的观察、抢救记录者罚款100元；出现列况一给责任或室款50元处理：、主要症状（或体征、时间缺项者；(按项处理）、现病史重点不突出，不能反应疾病的主要症状；、漏填写疾病有关既往史等;、体检遗漏重要阳性体征或遗漏主要阴性体征；、三次门诊不能确诊者，未请上级医师诊治；6、应有而无的会诊、抢救、特殊检查、特殊治疗、手术及操作、转科或转院记录（按项处理)；应有而无的特殊检查与治疗门诊手术知情同意书；、无治疗意见；9、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断;（按项处理）0、传染病漏报；1、缺经治医师签名;出现下列情况之一,给予责任人或科室罚款0元处理：、主诉描述有缺陷者;未记录使用的药品名（全名剂型剂量数量