病毒性心肌炎的中西医结合诊治

写在课前的话心肌炎是心肌本身的炎症病变，近年来由于风湿热和白喉等所致心肌炎逐渐减少，而病毒性心肌炎的发病率显著增多。病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻者可无症状或呈亚临床发病重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎。心肌炎指心肌本身的炎症病变，有局灶性或弥漫性，也可分为急性、亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类。感染性可有细菌、病毒、螺旋体、立克次体、真菌、原虫、蠕虫等所引起。非感染性包括过敏、态、、理物近由湿和等心逐少而性炎病显增。、因目前已知的病毒性心肌炎的病毒有3多种。以肠道病毒包括柯萨奇、组病毒，孤儿病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇组病毒约占3％～5％。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单纯疱疹、脑炎、肝炎（、、型）病毒及H都能引起心肌炎。不同型别的病毒侵心脏性不一样感染者的易感性也有不同导致的心肌炎有差别患者感染病毒以后，不是10都%发病，遇到合适的条件才容易发病。主要的条件因子有细菌感染、发热、剧烈运动，过度劳累，情绪创伤、缺氧、受冷、过热，长期营养不良、放射性辐射，甚至手术等都可以继发病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的发病首先是病毒的直接作用，包括急性感染以及持续的慢性感染对心肌都有损害。另外还有病毒介导的免疫损害，主要是细胞免疫，及多种细胞因子、一氧化氮等介导的作用。它们对于心肌损害和微血管损伤的变化都可以损害心脏功能及结构。病毒心肌患者临床现体征哪些？二、临床表现和体征病毒性心肌炎患者临床表现常取决于病变的广泛程度，轻者可无症状或呈亚临床发病重者发生心脏扩大、心力衰竭猝死心动速房室传导阻滞心包炎成人病毒性心肌炎多较新生儿及儿童轻急性期死亡率低，大部分患者预后良好。在临床上约半数于发病前～周有病毒感染前驱症状，如发热，咽痛、全身倦怠感，即所谓“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。然后出现心悸、乏力、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿－斯综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，心脏扩大，第一心音减弱，各种心律失常，可听到第三心音或杂音。或有颈静脉怒张、肺部啰音、肝大等心力衰竭体征。重症可出现心源性休克。三、实验室检查（一）胸部线：可以看到心影扩大，但也有正常的。（二）心电图：可以看到S段改变以及各种类型这种心律失常，特别是室性心律失常、房室传导阻滞较常见如合并有心包炎S段可以出现抬升严重的心肌损害可以出现病理性波这些都需要与心梗相鉴别。（三）超声心动图：可以出现左心室舒张功能减退，阶段性、弥散性室壁运动减弱，左心室增大或腹壁血栓。（四血清肌钙蛋白心肌肌激酶增高血加快敏反后周内相隔两周的两次血清C和抗体滴度呈四倍或以上增高，外周血白细胞肠道病毒核酸阳性等。查于本病的诊断，对于病情的预后和判断也有帮助。但这些检查一般不作为常规检查。四、诊断（一）诊断标准．病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后周内出现与心脏相关的表现，如不能用一般原因解释的感染后严重乏力、头尖心减张马包音扩充力阿综合征等，就可以考虑心肌炎。上述感染后周内出现下列心律失常或心电图改变者也可以考虑本病。（）窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。（）多源、成对室性期前收缩，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。（）两个以上导联S段呈水平型或下斜型下移≥0.0段异常抬高或出现异常波。．心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白或肌钙蛋白CK增高超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常或核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。．病原学依据在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。要注意病毒抗体，第份血清中同型病毒抗体滴度较第份血清升高倍，即份血清应相隔周以上，或一次抗体效价≥6为阳性，3为可疑，如以：3为基础者则宜以≥2阳性，1可疑阳性。可以根据不同的实验室标准做决定。病毒特异性I≥：3为阳性，注意要严格控制条件。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。（二）诊断依据从以上的体征、检查来看，同时具有上述病史体征、心律失常或心电图改变，包括、、中任何一项、肌伤中何项排其因肌病床可断病性炎如有学据的第项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有病原学依据中第、项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、续室心过低压作心心炎内一或项现可为症毒心炎如在病毒感染后周内出现少数期前收缩或轻度波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对于难以明确的诊断，可以进行长期随访，有条件的可以做心内膜心肌活检，进行病毒基因检测以及病理学检查，可以明确诊断。，外β合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。五、治疗（一）休息：一般确诊后应立即卧床休息避免过劳，至少要严格限制活动，直到症状消失，心电图恢复到正常。一般时间大概个月左右。如果出现肾脏扩大甚至心衰等，卧床休息时间应该延长到半年以上。（二）急性期静脉给Vi，动物实验发现小鼠受柯萨奇病毒感染后每日腹腔注射大量维生素C,减少或推迟心肌炎发病及减轻心肌损伤降低死亡率。在初周给予非甾类抗炎药物容易加重心肌损害，所以一般这一时期禁用，到了后期才可以考虑使用这个药物。（三）对症治疗：1心力衰竭者予以AC类药物、血管扩张剂及利尿剂等。2心律失常者按心律失常类型选用药物。如期前收缩频发或有快速心律失常可以采用抗心律失常的药物。如由于室滞速律或功，晕明血以用性搏。3休克者给予抗休克治疗。但要注意心肌炎病人对洋地黄比较敏感，耐受性较差，在用量上注意酌减。（四抗病毒和抗感染治疗，根据情况可以选用抗生素近几年还发现中药的黄芪牛磺酶Q0中西医治于性的、疫心有的同扰抗病毒调节免疫有一定作用，但是价格比较昂贵，一般不作为非常规用药。，重症患者，在考虑有自身免疫的情况下，可以慎用。六、中医对病毒性心肌炎的认识中医没有病毒性心肌炎这个名称，从中医的论述来看，心肌炎属中医的心悸、胸痹、水肿、怔忡和虚劳等范畴。（一）病因病理。寒失劳度志激居常以心诱加因病心炎来于本虚标实，虚实夹杂，虚一般是心、脾、肾的虚损为主。（二）辨证要点辨证上主要注重两方面，一个是胸闷和胸痛，一个是心悸。从胸闷和胸痛来看，首先是闷痛，是胸中隐隐痛出闷感，连两如出疼游不，是郁的现刺般像扎样痛至忍部较，可到、、，血。痛是不，一般是肝气郁结，如果虽是隐痛，但固定不移，还可以考虑瘀血阻络的表现。心悸有很多是病毒性心肌炎的首发症。要注意辨别病人的自觉症状、程度、发作时间及发作规律，同时还要仔细人和，律脉伴、咽咽一病属于温热盛。心不慌伴、脉弱结脉是气阴受损。如果出现面色苍白，心悸气短，畏寒肢冷，脉沉微无力，或迟或结或代，一般属于心阳不振的表现。中治病性肌的疗则什？（三）治疗原则治疗的基本原则是以清热解毒和营为主，兼以益气养阴。如果病邪深入脉络，气血瘀阻，可以加活血化瘀的药物主心。情心，快元制了祛一扶为。（四）辨证分型．、口干口小赤、，代治清毒心感邪现热邪善攻咽喉出现疼痛，热邪伤积液，出现口干口苦等，热毒会侵袭心脏，导致心脉受损出现心悸、气短、胸闷。方药用银翘散加减。用金银花、连翘、麦冬、玉竹、板蓝根、牛蒡子、赤芍、栀子、黄连、竹叶、甘草、，或汗出不退者，可以加石膏、黄芩，以加重清里热的力量。如果咽喉疼痛明显，可以加生地、蒲公英、玄参、马勃，加强其养阴、清热利咽的作用。腹痛腹泻者，可以加白头翁、秦皮、葛根、黄连，加强清热利湿止泻的作用。胸闷恶心甚至呕吐较明显者，加法半夏、藿香、佩兰，强止作胸急加、。痛加、，其通的。怔忡者，加炒枣仁、柏子仁，加强安神定志的作用。2．热传心包：证候可见身热面赤，胸部闷痛，喘促气急，端坐呼吸，头昏心悸，烦躁不安，尿黄量少。则灼神愦足，惊舌绛干脉或。要热，清。方药用犀角地黄场合白虎汤化裁苦参。病人可以配合中药清开灵注射液静脉治疗、硝热；若身重者蚕；愦菖郁律脉加枳实。3．湿毒犯心：证候可见恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，心悸不宁，胸闷隐痛，舌红苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。治法用解毒化湿，宁心复脉。方剂以葛根芩连汤合甘露消毒丹加减。可以用葛根，黄连，黄芩，苦参，连翘，射干，藿香，甘草，茵陈蒲加，强其结表的力量；，加消食合的力量吐甚者加法半夏，竹茹，苏叶，增强合胃、降腻止呕的作用；腹痛甚者加木香，白芍，大腹皮，增强行气止痛的作用。4，脉滑、濡或结代。治则用祛痰化浊，温通心阳的方法。，甘草。见干黄加黄佩陈，增加其清化湿的作用；心烦失眠炒枣仁，黄连，栀子烦；若身热不扬，蒲力量爽或短少者，加滑石，石苇；若下肢浮肿者，加泽泻，猪苓，车前子，增强利水的作用；畏寒肢冷者，加附子，干姜，增强温阳的作用。5．心血瘀阻：证候可见胸闷刺痛，痛处固定，入夜痛甚，或痛引肩臂，心悸气短，口唇青紫，舌质紫黯或有淤点淤斑，苔薄白，脉弦、涩或结代。治则是活血化瘀，通络止痛。方药用血府逐淤汤加减，可以用桃仁，红花，川芎，赤芍，当归，丹参，牛膝，桔梗，柴胡，枳壳，延胡索，甘。可用参射活血瘀心失者炒仁，增强安的用党参，增强补气的作用；胸痛甚者，加乳香，没药，增强活通络的作用；尿少浮肿者加猪苓，泽泻强用；畏冷加枝附子温络白，强化痰作用；口干咽燥，舌红津者，加麦冬，玉竹，五味子，增强补阴的作用。6．气阴两虚：证候可见心悸怔仲，气短乏力．胸闷或痛，失眠心烦，舌红或淡红，舌体胖或有齿痕，苔薄或少苔或花剥，脉细数无力或促、结代。治则是益气养阴，宁心复脉。方药可用生脉散加味。有炙甘草，人参，黄芪，麦门冬，五味子，酸枣仁，生地黄，阿胶，丹参。可以给予参麦。明可为，地，阴用水茯泽，，利作自汗煅，蛎眠者生，蛎以；渴者，加玉竹，石斛，以滋阴；心烦易怒者，加栀子，郁金，以清热除烦。7．阳阳两虚：证候可见心悸怔忡，气短乏力，动则喘憋，甚则不能平卧，头晕胸闷，形寒肢冷，面色不华，口，溏淡淡，无数促代是气通。，，；喘咳胸去熟，，法以胸咳用失炒生牡增神作；舌者用地加；肢肿茯皮苓泽，子增利的用痛加芎香元莪，强通的用痛闷苏，白期药注意附子、干姜等温燥制品，随时增减其剂量。8．阳气虚脱证：证候可见起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗，四肢厥逆，尿少浮肿，舌淡苔白，脉微欲绝。治则是回阳救逆。方剂是参附龙牡救逆场加减。可以用红参，制附子，煅龙骨，煅牡蛎，五味子。同时可用参附芪注射液。喘咳胸瓜白桂阳胸这比可现环要用中西医结合治疗的方法。（五）其他疗法可以选用针灸疗法，体针可以选择内关、神门、三阴交等穴，或针刺内关、足三里、心俞、神门等穴位，可以交替，也可以选择一个。每天次，1次一个疗程。耳针可以取神门、心、交感、皮质下，小肠，每次选用到个穴位，用中等刺激，每次留针1到2分钟，隔日次，1到1天为一个疗程，疗程间歇到天。七、预后、护理及预防（一）预后大多数患者经过适当治疗后能够痊愈，但有心律失常尤其是各型的期前收缩，持续时间会延长一些，并且在感冒后缩多病没的可抗失干般定到个月，个月后至一年为恢复期，一年以上为慢性期。患者在急性期可因严重的心律失常，急性心衰和心性克，分者数，数以，可趋稳但能有定度脏大心功能减退，心律失常，或心电图异常。如果病人呢长时间不愈会形成慢性心肌炎。在临床上，很难把心肌炎与