实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知书( 同意书)

1、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，说明内容应有记录，并取得其书面同意：2、不宜向服务对象说明的，应当向服务对象的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。3、知情同意书签署时间要求到分钟。①．实施手术、特殊检查、特殊治疗的告知书(同意书)。手术知情同意书：患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断：拟行介入检查（手术）术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查（手术）医师根据您的病情，您需要进行上述介入检查（手术）治疗（以下称操作）。该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和麻醉是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：1、出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。我明白在术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。我明白在检查（手术）开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分（需附有效证件复印件、授权文件）主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任（上级医师）签名日期：年月日时分②．医院对相关告知程序、内容等方面所作出的规定与考评办法。③．职能部门每半年对相关规定、制度执行情况的考核结果与处理意见住院在架病历，查看相关告知、知情同意书、授权委托书是否落实，知情同意书签署时间到分钟，符合率100％。2．跟踪患者人院、手术、麻醉的全过程，核实医务人员履行知情告知的情况。特殊检查、治疗同意书病人姓名性别年龄住院号主要诊断：拟定检查（治疗）名称：检查（治疗）的目的：可能出现的并发症及意外情况：康复过程中可能出现的问题（可能出现的后遗症）:医生陈述：医生已向患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）充分告知了上述内容，并认真解答了其咨询问题，限于当前医疗和科技水平，可能出现和难以避免无法预料或者不能防范的医疗风险，加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗原则全力抢救。医生签字：年月日患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）知情选择：口医生已充分告知上述内容，我同意施行该项检查（治疗）,并自愿承担施行该项检查（治疗）造成的经济负担增加和可能出现的医疗风险，并授予医师在实施检查（治疗）时根据实际情况调整方案、采取各种救治措施的权利。患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）签字：年月日主治医生已充分告知上述内容，我拒绝施行该项检查（治疗）,并自愿承担拒绝施行该项检查（治疗）所带来的风险和不良后果。患者（患者家属/法定监护人/授权委托人）签字：年月日患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下诊疗项目：1、2、进行上述诊疗项目的目的在于：如果上述诊疗项目不能及时进行，可能会影响患者的诊断和治疗，不利于患者康复，甚至延误病情，危及生命。上述诊疗项目实施前我们将尽可能作充分准备，但仍然存在如下并发症及风险：1、2、3、患者知情选择同意：我的医生已经告知我将要进行的诊治项目的方式、此诊疗过程中及以后可能