偏倚控制及病因推断

偏倚控制及病因推断一、流行病学研究的偏倚1.偏倚的概念和分类偏倚的概念选择性类偏倚信息偏倚类偏倚混杂偏倚类研究或推论过程中所获得的结果系统地偏离真实值（即系统误差）概念概念混杂偏倚的基本条件由于研究对象的确定、诊断、选择等方法不正确，使被选入的研究对象与目标人群的重要特征具有系统的差异③现患病例-新发病例偏倚，又称奈曼偏倚；⑥失访偏倚又称观察偏倚、测量偏倚，是指研究过程中进行信息收集时产生的系统误差。测量方法的缺陷，诊断标准不明确或资料的缺失遗漏等都是信息偏倚的来源⑥发表偏倚由于一个或多个既与疾病有关联，又与研究因素有联系的其他因素歪曲了两者间真实联系的现象①它必须与所研究的疾病的发生有关，是该疾病的危险因素之一；②必须与所研究的因素有关；③必须不是研究因素与疾病病因链上的中间环节或中间步骤2.偏倚的控制方法如何控制减少偏倚的发生如何控制减少偏倚的发生在设计阶段控制，通过限制、配比、随机化、分层抽样等方法来选择研究对象在资料分析阶段控制，可采用分层分析、标化、多因素分析方法等偏倚类型选择偏倚信息偏倚混杂偏倚为了解5年内城市人口高血压的患病情况，随机抽取城市人口的15%进行调查，为防止调查产生偏A.对于那些检查血压时不肯合作的人应以较合作的人代替B.对5年内死亡的调查人群的成员应追踪其死亡是否与高血压有关C.应当使用统一的血压计D.应反复多次对调查人群观察、测量E.对5年期间调查人群中搬出该城市的那部分人应尽量查明新地址继续测量他们的血压变化情况二、病因及其推断环境的因素（生物、理化、社会等环境）；宿主因素（宿主的核心是遗传，宿主的年龄、性别、性格、适应能力都与疾病的发生有关）。2.病因的类型直接病因与间接病因、必要病因与充分病因（和组分病因）、危险因素。3.病因研究的基本方法有实验医学、临床医学和流行病学。应用流行病学方法研究病因，可分为四个阶段：总结现象，建立假设，检验假设和病因推导。因素与疾病关联的形式有：虚假的关联，间接的关联，因果联系。4.因果关系的判断标准⑤研究设计的因果论证强度。诊断试验和筛检试验一、诊断试验和筛检试验概念、目的、应用原则及区别（1）筛检：运用快速、简便的检验、检查或其他措施，在健康的人群中。发现那些表面健康，但可能有病或有缺陷的人。筛检所用的各种手段和方法称为筛检试验（查瘤标CEA、AFP）。①早期发现可疑患者，做到早诊断、早治疗，提高治愈率。实现疾病的二级预防。②发现高危人群，以便实施相应的干预，降低人群的发病率，实现疾病的第一级预防。③识别疾病的早期阶段；④合理分配卫生资源。（3）筛检的应用原则筛检试验必须要快速、简便、经济、可靠、安全、有效及易为群众接受。诊断与诊断试验的概念、目的与应用原则病理＋CT＋实验室检查等做出诊断病理＋CT＋实验室检查等做出诊断诊断的目的诊断的应用原则诊断试验和筛检试验的区别②快速、简单、价廉、容易进行；③安全、可靠、尽量减少损伤和痛苦筛检试验筛检试验区别可疑病人与可能无病者健康或表面健康的人诊断试验区别病人与可疑有病但实际无病的人病人或可疑病人快速、简便、灵敏度高，最好能检出所有科学、准确，特异度高，最好能排除所有非病人结果的处理观察对象试验的要求所需费用筛检试验阳性者须作进一步的诊断或干预诊断试验阳性者要给予治疗病人简单、价廉的方法为加强妇女保健工作，某大型企业组织全体女职工进行健康检查，采用快速的医学检查方法，从表面A.早期特异预防B.疾病的筛检C.高危人群的健康体检D.重点疾病的抽样调查E.一般健康促进二、诊断试验和筛检试验的评价方法和评价指标1.评价的方法及步骤①确定“金标准”（目前被公认的最可靠、最权威的、可以反映有病或无病实际情况的诊断方法称为金标准）；⑤整理分析资料；2.评价的指标：评价主要从真实性、可靠性和收益三方面进行表：真实性的评价金筛阳真阳性率金标准确诊的病例中被评试验也判断为阳性者所占的百分比特异度金筛阴真阴性率金标准确诊的非病例中被评试验也判断为阴性者所占的百分比假阳性率误诊率指金标准确诊的非病例中被评试验错判为阳性者所占的百分比假阴性率漏诊率指金标准确诊的病例中被评试验错判为阴性者所占的百分比约登指数正确指数灵敏度和特异度之和减1某病早期治疗效果好，若漏诊后病情加重，对此病的诊断试验应特别注重A.提髙阴性预测值B.提高阳性预测值C.降低假阳性率D.提高特异度E.提高灵敏度用钼靶X线摄片检查方法做乳腺癌的筛检试验，分别检查了100名患和未患乳腺癌的妇女，结果如下表：筛检结果、活检确诊结果乳腺癌乳腺癌非乳腺癌此项筛检试验中灵敏度为A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%灵敏度＝阳性者所占的百分比此项筛检试验中特异度为A.16%B.84%C.64%D.36%E.74%可靠性可靠性信度或重复性、精确性概念指一项试验在相同条件下重复检测获得相同结果的稳定程度影响因素③试验方法的差异变异系数评价试验可符合率靠性的指标Kappa值适用于作定量测定试验的可靠性分析适用于作定性测定试验的可靠性的分析。它是两次检测结果相同的人数占受试者总数的百分比适用于定性资料的可靠性分析，该值表示不同观察者对同一批结果的判定和同一观察者在不同情况下对同一批结果的判定的一致程度评价试验的收益（少考）1）预测值：表示试验结果判断正确的概率，它表明试验结果的实际临床意义。2）似然比：指病人中某种试验结果出现的概率与非病人中该试验结果出现的概率之比。3）确定试验判断标准截断值（诊断标准），即确定阳性和阴性的界值。即确定某项指标的正常值，以区分正常与异常。三、提高试验效率的方法并联实验提高灵敏度；串联实验提高特异度。记忆：和领导串联一起为了提高特权；和领导（媳妇）并排走，为了灵活一点，为她打伞。公共卫生监测与疾病暴发的调查公共卫生监测与疾病暴发的调查一、公共卫生监测概述连续地、系统地收集疾病或其他卫生事件的资料，经过分析、解释后及时将信息反馈给所有应该知道的人（如决策者、卫生部门工作者和公众等并且利用监测信息的过程①确定主要的公共卫生问题，掌握其分布和趋势；②查明原因，采取干预措施；③评价干预措施效果；④预测疾病流行；⑤制订公共卫生策略和措施疾病监测与健康相关问题的监测建立监测组织和监测系统公共卫生监测②非传染病监测（如对恶性肿瘤、心血管疾病等）包括行为危险因素监测、出生缺陷监测、环境监测、药物不良反应监测、营养和食品安全监测、突发公共卫生事件监测和计划生育监测等国家及全国各级疾病预防控制中心是负责管理全国公共卫生监测系统的机负责全球公共卫生监测的机构是WHO包括资料收集、资料分析和解释、信息反馈和信息利用四个基本过程公共卫生监测系统的评价敏感性及时性代表性灵活性指监测系统识别公共卫生问题的能力指监测系统发现公共卫生问题到将信息反馈给有关部门的时间。它反映了监测系统的信息反馈速度指监测系统发现的公共卫生问题在多大程度上能够代表目标人群的实际情况指监测系统报告的病例中真正的病例所占的比例指监测系统的收集资料、监测方法和运作简便易行指监测系统能针对新的公共卫生问题进行及时的改变或调整可接受指监测系统各个环节的工作人员对监测工作的参与意愿，反映在工性作人员能否提供有效的信息二、疾病监测—我国主要的疾病监测方法被动报告哨点定传染病报告属于此类监测——针对上级测，传染病漏报调查以及对性病门诊就诊者、嫖娼、吸毒者等艾滋病高危行为属于主动监测国家法定传染病报告系统，由法定报告人上报传染病病例——针对下级解疾病的流行趋势三、药物不良反应监测1.药品不良反应的概念及分类合格药品在正常用法用量下合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应严重不良与剂量有关，可以预测，包括过度作用、副作用、毒性反应、首剂反应、继发反应和停药综合征与常规的药理作用和剂量无关，可能涉及遗传易感性和变态反应等机制，因此难A型反应和B型反应之外的异常反应，一般在长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。当不良反应致使机体某个器官或局部组织产生功能性或器质性损害而出现一系列临床症状和体征时，就成为药源性疾病①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；④对器官功能产生永久损⑤导致住院或住院时间延长2.药物不良反应监测的概念和方法常用的药物不良反应监测方法发现可疑的药物不良反应有关时，就应当填写药物不良反应报告表，逐级上报义务性监测自愿报告制度的基础上，要求医师报告所发生的每一例不良反应重点医院监测指定有条件的医院，报告药物的不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究重点药物监测一部分新药进行上市后监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统速报制度美国、法国等要求上市后的药品发生严重药物不良反应要在15日之内向药品安全性监测机构报告3.药物不良反应因果关系评价该药品是否已经在特定患者身上发生了不良反应分为个例评价与集中评价两个步骤进行1.开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系；2.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型；3.停药或减量后，反应是否减轻或消失；4.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应；5.所怀疑的不良反应是否可用，并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影评价方法评价内容四、疾病暴发的调查与分析1.疾病暴发——指在局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常多的性质相同的病例，在采取有2.疾病暴发的调查——暴发调查是整个工作的关键，程序如下暴发的核实→准备和组织→现场调查（暴发调查的核心）→资料的整理→确认暴发终止→文字的总结PS：疾病爆发的调查最核心的部分是？循证医学指任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者指任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。它是把最佳研究证据与临床专业技能和患者的价值整合在一起的医学任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据从病人存在的问题提出临床面临的要解决的问题→收集有关问题的资料→评价这些资料的真实性和有用性→在临床上应用证据指导决策→进行后效评价核心思想循证医学的基本步骤一、证据的主要类型一、证据的主要类型最佳研究证据的获自己和同事的经验；教科书和杂志；学术会议的信息；文献综述；系统评得途径价；定期更新的电子系统评价评价最佳证据的三首先真实性，其次评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值，最后是分析层次是否能适应于所面临的临床问题是寻求证据的是寻求证据的最常用也是最有效的一种方法以某一具体临床问题为基础，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论，并随着新的临床研究的出现及时更新（简单说就是看别人好的文章，总结出可靠的结论，这个结论随时系统评价概念二、Meta分析（荟萃分析）用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价。例：王教授研究发现吸烟导致肺癌，