医院感染管理质量考核评分标准

医院感染管理质量考核评分标准时间：总分：项目检查标准1.组织与制度建设：分值：5分考核细则扣分（一）1.1科室医院感染管理小组制度不健全每项扣1分，少一人次扣1分，1.2科室医院感染管理小组职责不健全每项扣1分，1.3科室医院感染管理制度、消毒隔离制度不健全每项扣1分，1.4参加院感知识培训人数＞2/3，查看资料组织、制度、职责。2.建立完善的科室院感管理文档：分值：10分2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、设备文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣分2.2消毒效果检测报告整洁、齐全，实地查看一项不合要求扣2分2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。严格执行无菌原则与操作规程：分值：20分1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密。6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套。8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。10.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：分值：20分1.治疗室、换药室（特治室）/监护室等每日紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。3.治疗室、治疗车、配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手。4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。5.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。6.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品。7.在晨晚护理中，必须使用湿式扫床，每床必须使用一套床单、一张桌布和一条毛巾。病人的被服必须无污迹。如果发现有不合要求的情况，将扣除1.5分。8.床单必须按要求进行终末消毒处理。不允许在病房走廊清点污被服。9.拖把必须分区使用，并标记清楚，用后必须消毒处理并晾干备用。容器也必须保持清洁。2.工作人员必须掌握隔离技术，并合理使用各类防护用品。3.工作人员必须掌握洗手指征，并执行七步洗手法。4.利器盒必须规范使用，一次性锐器必须用后即入利器盒。5.工作人员必须掌握预防利器伤的方法，并知道利器伤的应急处理方法。如果有不合要求的情况，每次将扣除1分。1.工作人员必须了解标准防护的主要内容，并严格掌握联合查看病例和提问的方法。每项不合格将扣除1分。2.必须执行“抗菌药物临床应用指导原则”，并控制使用率在60%以下。每次不合格将扣除10分。1.必须建立医院感染病例登记，由专人（监控医师）负责。每次不合格将扣除10分。2.如果发现散发医院感染病例，必须在24小时内填卡并报告院感科。如果发现爆发病例，必须及时报告。3.医院感染发病率必须控制在10%以下（依专业特点酌情调整）。4.医院感染漏报率必须控制在10%以下。5.医院感染病原学检测送检率必须大于50%。每项不合格将扣除2分。1.空气、物体表面、医务人员手和使用中消毒剂必须进行检测。每次不合格将扣除1分，如果有不合要求的情况，将扣除1.3分，如果第七项不合要求，将扣除2分。2.紫外线灯管照射强度必须每年检测两次，并查看记录和实地查看。1.垃圾必须分类放置，并标识清楚。垃圾袋和利器盒必须专物专用。2.传染性废物必须使用双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放和运送等环节必须规范。每次不合格将扣除1分。4.登记本必须记录