第八章口腔颌面外科学考试重点总结

第八章口腔颌面外科学考试重点总结涉及科目---龋病、硬组织非龋性疾病、牙髓病和根尖周病---黏膜、预防、修复---口外---临床检查和基本操作---麻醉---牙及牙槽外科---感染、损伤、肿瘤考查特点---与执业医师考试类似，简单记忆及中等病例一、口腔颌面外科临床检查与基本操作----重点概况1.口腔颌面外科检查口腔检查、颌面部检查、颈部检查、唾液腺检查、关节检查颌面部检查颌面部检查诊断特点脑脊液鼻漏---前颅底骨折脑脊液耳漏---中颅底腭裂语音----腭裂含橄榄语音---舌根部肿块吹风样杂音---动静脉畸形关节区弹响----颞下颌关节紊乱捻发音---卢希维德咽峡炎波动感---脓肿乒乓感---颌骨囊肿体位试验阳性---静脉畸形透光试验阳性---囊性水瘤唾液腺检查颞下颌关节检查面形及关节动度检查---髁突动度检查咀嚼肌检查---疼痛感--颞肌前份/翼外肌下头/翼内肌下部下颌运动检查---声音--疼痛--偏斜--受限颈部检查---淋巴结检查体位检查者---位于患者右后方或右前检查顺序水平---枕-耳后-耳前-腮-颊-下颌下-颏下垂直---顺胸锁乳突肌前后缘--颈前后三角--锁骨上窝颈淋巴结分组颏下/下颌下（I）---颏下、下颌下三角颈深上（II）---颅底-颈动脉分叉颈深中（III）---颈动脉分叉-肩胛与颈内静脉交叉颈深下（IV）---肩胛舌骨肌-锁骨颈后三角（V）---颈后三角区颈前间隙（VI）---气管前、旁及甲状腺周围2》辅助检查--穿刺检查适用于有波动感或非实质性含液体的肿块适应症--脓肿，血肿，囊肿、脉管畸形、肿瘤禁忌症--颈动脉体瘤或动脉瘤--恶性黑色素瘤细针吸取活检--唾液腺或某些深部肿瘤（只能定性）活组织检查影像学检查MRI----肿瘤、颞下颌关节--无创、软组织显影优于CTDSA----颌面颈部血管，动静脉瘘及血运丰富的良、恶性肿瘤放射性核素检查---唾液腺、骨组织疾病ECT---口腔颌面部肿瘤的骨转移和颈淋巴结转移超声----唾液腺、下颌下和颈部肿块---占位性病变，囊性或实性X线----牙体、牙髓、牙周及颌骨病变CT----颌面部肿瘤，特别是面深部肿瘤的早期诊断二、消毒与灭菌1.器械、敷料消毒（物理＋化学）干热灭菌法---电热或红外线烤箱高热烘烤进行灭菌---玻璃、陶瓷、不宜用高压蒸汽灭菌的（明胶海绵、凡士林、各种粉剂）---160℃（120min）-180℃（60min）射线灭菌法---辐射法--不耐热但对光稳定---药品、包装材料、器具、机械等---紫外线法--空气、表面—即环境灭菌或器具灭菌---微波--利用微波产生的热杀灭微生物化学消毒法戊二醛--广谱，多种医疗器械的消毒—2%--无色/无刺激/腐蚀小乙醇--不进入无菌组织的器械（70-80%-30min）碘伏（1-2mg/ml-1-2h）甲醛（10%-60-120min）-过氧乙酸/含氯消毒剂2.手术区域消毒3.术区无菌巾、单铺放除门诊口腔内小手术外，消毒前带帽，消毒后无菌巾包头无菌巾包头---将头和面上包于无菌巾内手术野铺巾---孔巾---对准术区头部遮盖颈部---三角形--口腔、鼻、唇、及颊部手术---四边形--腮腺区、下颌下区、颈部及多部位大手术三、手术基本操作止血---压迫-结扎-药物---电凝（缩时/减结-瘢痕切除）---低温（体温＜32℃)---降压（收缩压＜80--30min，心血管疾病禁用）组织分离--锐分-精细的层次解剖或分离瘢痕，损伤小，直视下--钝分-层次不清且神经血管较多，损伤大，非直视打结---方结、外科结---常用的结形态---三重结口内常用---收紧结扣三点一线--线交叉或手交叉顺结---线结偏向一侧，牙龈黏膜尤其需要---组织内1mm---血管或肌肉结扎3～4mm--皮肤黏膜缝合5mm4.创口处理5.绷带包扎遮盖（保创/防染/避损）压迫（止血消肿）严密稳定舒适美观清洁压力均匀，富有弹性松紧适度，利于引流消灭死腔，防止出血经常检查，及时更换常用绷带交叉十字绷带--耳前后、腮腺区、下颌下、颏下、上颈部包扎单眼绷带--上颌骨、面颊部包扎头部绷带--头皮部手术巴唐绷带--固定下颌骨二、口腔颌面外科麻醉、镇痛----重点概况1.局麻---麻醉药物局麻药的特点（普鲁/丁卡因---酯类）普鲁卡因：毒副小，穿透差，不被吸收--不适表麻利多卡因---口腔最常用（局麻、关节、神经）---毒性较大、穿透较强--适合表麻---抗室性心律失常---心律失常病人首选---阻滞浓度1%-2%，一次最大剂量4.4mg/Kg丁卡因---毒性最强穿透力强--主要用于表麻布比卡因----麻醉维持时间最长---用于费时较久手术肾上腺素---缩血管--缓吸/降毒/延时/术清---甲亢、妊娠期拔牙时，局麻药禁止加入肾上腺素---含量1：50000-200000---最大量--健康20ml（0.2mg）--心血管4ml（0.04mg）【总结】成分--酰胺---利多/布比/碧兰脂类----普鲁丁毒副↑--穿透扩散↑--表麻能力↑----普利得（plead）普利得，必胜不？（碧肾布）2.局麻---麻醉方法表麻--应用--表浅黏膜下脓肿切开--松动乳牙--气管插管--药物--2%-5%利多卡因或0.25%-0.5%丁卡因骨膜上注射---注射点--前庭沟牙根尖部骨膜浅面，黏膜紧绷---应用---上颌及下颌前份牙及牙槽突手术牙周膜注射---注射点--牙齿近中和远中牙周膜--特点--比较痛，适用血友病及有出血倾向计算机控制局部麻醉--减少痛感和组织反应口内阻滞麻醉--神经干或其主要分支附近--阻止刺激传入--无痛下颌下颌神经/下牙槽神经上牙槽后神经进针点--上颌第二磨牙远中颊侧根部前庭沟，进针方向--头微仰，半张口，针与牙长轴40°,上后内，麻醉效果--678（除上6近颊根）、牙槽突及颊侧软组织、上颌结节麻醉并发症--血肿眶下神经阻滞进针方向--与上颌中线呈45°,上后外进针量--1ml进针方向--与皮肤呈45°,上后外进针量--1.5cm，1ml麻醉效果---12345、唇颊侧牙槽骨、骨膜，牙龈及黏膜---下眼睑、眶下区、上唇，鼻--唇腭裂手术麻醉并发症---损伤眼球、血肿腭前神经阻滞麻醉进针点--上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线连线的中外1/3交界处--上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭中线弓形凹面连线中点进针方向--大张口60°--后上方进针量--0.3-0.5ml麻醉并发症--恶心呕吐鼻腭神经阻滞麻醉进针点--切牙乳头侧缘（尖牙连线与腭中线连线交点）进针方向--摆向中线，与中切牙长轴平行--后上方进针量--深0.5cm--0.25-0.5ml麻醉范围--123、腭侧黏骨膜及牙槽骨麻醉注意事项--3腭侧远中组织不能完全麻醉下牙槽神经阻滞麻醉（一针三麻醉）进针点---颊脂垫尖＝翼下颌皱襞中点外侧3-4mm进针方向---对侧45之间，与中线呈45°角，注射针高于下颌牙（牙合）面1cm并与之平行。进针体位---大张口，下颌牙（牙合）面与地面平行进针量---2.5cm--1-1.5ml麻醉范围---12345678牙、牙周膜、下颌骨---12345唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇并发症---翼下颌间隙感染下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉失败原因1.下颌支的宽度大，孔到前缘距离大，增加进针深度2.下颌骨弓越宽，往对侧磨牙区推移，避开内斜嵴阻挡3.下颌角角度大，下颌孔位置变高，进针点上移【总结】支宽加深--弓宽后推--角大上移颏神经进针点--5根尖前庭沟处进针方向--前内下【总结】进针方向颏前内下结后内上【总结】上3--神经交叉多，最好浸润上45--颊腭侧浸润上6--上颌结节＋腭大孔＋近颊浸润下1--下牙槽舌神经＋局部浸润3.局麻并发症即刻反应—惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停。多数病人主要出现心慌、气闷、全身发麻、手麻、四肢无力、机理：变态反应导致大量血管活性物质的释放，使血管通透性增加，最终出现心血管、神经及呼吸系重症---吸氧、肾上腺素、地西泮（安定）、心肺复苏【总结】轻症葡萄异丙糖皮质重症肾上安定心复苏贫血的病人对麻醉药耐受力低。表现：兴奋型---烦躁不安、多语、颤抖、恶心、呕吐。抑制型---上述症状多不明显，迅速出现脉搏细弱、血压下降、神智不清，随即呼吸、心跳停止。机理：局麻药对中枢神经系统的作用是先兴奋后抑制。中枢抑制性神经元对局麻药比较敏感，局麻药对心肌细胞膜具有膜稳定作用，吸收后可降低心肌兴奋性使小动脉扩张，血压下降。重症---给氧、补液、抗惊厥、激素、升压药。利多卡因如控制不好用量及注射速度很容易出现中毒。3>晕厥：一时性的中枢缺血导致的突发的暂时的意识丧失，一般由恐惧、饥饿、疲劳、疼痛等导致。血压，血容量再分配失败，从而大脑得不到最低限度供应出现意识障碍。4>休克：同样为急性循环障碍，但是发生速度较晕厥缓慢，四肢和内脏血管代偿性收缩，血压相对维持，血容量重新分配，使急需氧和血供的心脑相对获得的多些，从而意识未出现障碍。5>感染：注射针被污染，注射区未消毒---颞下、翼下颌、咽旁间隙7>暂时性面瘫：麻药注入腮腺内8>暂时性牙关紧闭：麻药注入咬肌或翼内肌9>暂时性复视：下牙槽神经阻滞，经血入眶10>Horner征：颈深神经麻醉--交感神经麻痹眼小孔小眼睑垂，面红耳红鼻腔塞4.全麻镇静全麻后处理--维持呼吸道畅通--观察患者意识状态--注意药物抑制作用--手术失血多（以测定中心静脉压指导补血）--及时清除口腔异物三、牙及牙槽外科1）拔牙禁忌证及与系统疾病的关系（必考）1>心脏病：近期暂缓拔牙5）心脏病合并高血压，血压≥180/100mmHg，且未控制。6）三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征暂时性菌血症√先天性心脏病、风湿热引起瓣膜损害、曾作过心脏修补手术的患者，在有菌血症发生时，皆有导致细菌性心内膜炎的可能√是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症√青霉素是预防细菌性心内膜炎的首选药物√预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的霉素者不可用该药预防【总结】心脏病禁忌半年心绞痛合并高血压心脏瓣膜病甲溶是主因多牙同时拔心衰律不齐二三传导阻首选青霉素两周不用药1）静息脉搏＜100次/分，基础代谢率+20%以下2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术前后加强抗感染。血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）术后加强抗感染2）慢性肾衰接受透析，完成一次透析后拔除，避免加重肾负担的药物4>肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；3）注意防止医源性交叉感染，尤其是乙肝以及丙肝5>高血压以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙1）血压＞180/100mmHg。2）高血压患者有头痛、头晕症状的。3）高血压患者血压在既往最高水平的。4）高血压患者血压近期波动较大的。6>糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，无酸中毒症状，可拔牙。3）术前后预防使用抗生素。7>血液病血细胞比容>30%，老年>100g/L（4）凝血因子Ⅷ减少---血友病：拔牙或小手术>30%，大手术>60%（5）白血病---造血组织的恶性疾病---急性期禁忌---慢性粒细胞白血病---稳定期拔牙抗感染及出血（6）造血系统疾病患者处理2）有出血倾向或抗感染能力低下，应视为拔牙禁忌症。缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物，术前术后预防性抗感染8>感染急性期--拔牙禁忌症或暂缓拔牙：①复杂阻生牙拔除②腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎③急性炎症伴有尚未得到控制的蜂窝织炎9>月经期简单牙可以拔除，应防止出血1）可拔除：必须拔除的牙在健康正常妊娠期间都可进行2）妊娠期4、5、6个月期间安全。3）麻药不加肾上腺素。①如牙位于恶性肿瘤中或已被肿瘤累及，单纯拔牙可能激惹肿瘤并引起扩散，应视为禁忌。②对位于放疗区内的患牙拔除，应持慎重态度。③在放疗后3～5年内不应拔牙，否则可引起放射性骨坏死。【总结】肾病---50%、132.6高血压---180/100糖尿病---8.88出血性疾病---白血病—急性期禁忌---血友病---30%---60%---贫血—80、30%---白细胞减少症---1×109/L---原发性血小板减少性紫癜—50×109--100×109拔牙前后须服用抗生素的全身疾病心血管瓣膜受损类疾病造血系统疾病拔牙后须注意出血的全身疾病造血系统疾病高血压月经期肝炎糖尿病长期服用抗凝药拔牙禁止加入肾上腺素的疾病喙+关节+手柄=牙钳2》牙钳的使用注意事项平行，颈下，紧贴、保护3》牙钳的力量摇动、扭转、牵引创伤最小，拔牙首选刃+杆+柄=牙挺2》牙挺的原理杠杆、楔、轮轴3》牙挺的使用注意事项4》应用--牢固或无法直接夹持的患牙--对牙槽突创伤大，与牙钳配合使用--水平--轴角切入，牙槽突顶支点--垂直--近中切入，牙槽中隔支点（常用于拔除阻生智齿）1》刮匙应用--探查--搔刮（肉芽/囊肿/残片）--上颌磨牙拔出后，避免使用过大向上的力量3》微创拔牙器械应用--单个牙根的拔除，特别是前牙和前磨牙2.拔牙中2.挺松牙齿（牢固/死牙/残冠）3.安放拔牙钳4.患牙脱位5.拔除牙的检查及拔牙创的处理①牙脱位后检查牙根是否完整③刮牙槽窝，去除炎症肉芽④牙槽窝复位⑤去除过高的牙槽中隔、骨嵴⑥撕裂牙龈缝合2）扭转幅度要小：上颌2.3，下颌3.4；）：3）牙根拔除术2.病员体质弱且掏根手术复杂时，可延期取3.可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症可不取2》各种牙根拔除方法的使用指征根钳---单根，断根高于牙槽窝牙挺---单根，断根低于牙槽窝，从高处楔入根尖挺---单根根尖（探针或根管扩大器）翻瓣去骨（气钻）--任何根钳牙挺不能拔除的断根均可上颌窦取断根--翻瓣去骨+窦腔冲洗--内窥镜取根（上6腭根，上7近中颊根）4）阻生齿拔除术2.根部阻力----牙根周围骨组织---拔牙需要克服的主要阻力---分根、去骨、增隙3.邻牙阻力---分冠、去骨5）埋伏牙拔除术CB-CT是比较理想判定埋伏牙位置的技术6）术中并发症情况分类3.拔牙后2）拔牙窝愈合过程3～4d--20d---成熟结缔组织形成3～4d--1m---牙龈向血凝块爬行3m---完全形成骨组织---可见到牙槽窝影像1.牙槽骨无血凝块----拔牙创的愈合从拔牙窝底及骨壁生长肉芽组织开始，----愈合延迟2.牙钳创伤小，拔牙窝愈合正常，牙挺创伤大，愈合延迟3.颊侧骨尖---颊侧骨板薄，改建较舌侧活跃4.拔牙窝愈合牙槽突改建----颊舌侧均吸收，颊侧更明显----宽度的丧失>高度----翻瓣影响骨膜下成骨，加重术后骨吸收牙槽外科1.牙槽突修整术--矫正影响就位的畸形---去除牙槽突突出尖嵴防止疼痛--去除骨结节与倒凹----矫正上前牙槽突的前突2）时间----拔牙后2-3个月----拔牙时即发现有明显骨突者，应在拔牙同时修整3）牙槽突修整术2.腭隆突修整术----中线切开，前后松弛----十字分割3.下颌隆突修整术--舌侧牙龈缘切开，不减张--骨质层叠排列，易整块凿除4.上颌结节肥大修整术--纤维结缔组织肥厚---牙槽嵴顶入路--无肥厚--颊侧水平切口，两侧附加切口达牙槽嵴顶5.舌系带矫正----舌不能自由前伸，勉强前伸W型先天性舌系带2岁左右为宜----切开后舌尖可以抵到上前牙舌面----注意导管及舌下肉阜7.口腔上颌窦瘘----控制上颌窦感染，同时给予抗生素和滴鼻剂----去除瘘口上皮+瘘修补术四、口腔颌面部感染（1）口腔颌面部感染的原因及特点（2）口腔颌面部感染的途径及病原菌病原菌：需氧菌和厌氧菌的混合感染途径：牙---淋巴结---血液---损伤---医生【总结】（3）口腔颌面部感染的临床表现（4）口腔颌面部感染的诊断三件套红肿热痛位置脓肿是否形成炎症扩散情况（5）口腔颌面部感染的治疗2.智齿冠周炎3.间隙感染（2）颞下间隙感染（3）咬肌间隙感染（4）翼下颌间隙感染（5）咽旁间隙感染（7）下颌下间隙感染（8）眶下间隙感染（9）舌下间隙感染（10）颏间隙感染（11）口底多间隙感染颞间隙感染位置：颧弓上方的颞区，借颞肌分为颞浅和颞深两个间隙临床特点：肿痛位置—颞区/广泛脓肿形成—波动感/穿刺脓并发症—骨髓炎/脑膜炎、脑脓肿---咬合痛，开口受限颞下间隙感染位置：颅中窝底，内有众多神经血管通过与周围间隙相通咬肌间隙感染最常见的口腔颌面部感染之一位置：下颌升支外侧骨壁与咬肌之间翼下颌间隙感染位置：下颌升支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间咽旁间隙感染位置：咽腔侧方咽上缩肌、翼内肌、腮腺深叶之间颊间隙感染位置：颊部皮肤与颊黏膜之间，借颊肌分为深浅两间隙咬肌与颊肌之间咬颊间隙，颊脂垫位于其中下颌下间隙感染位置：位于下颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的下颌下三角内位置：双侧下颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生2.金黄葡萄球菌/厌氧菌/腐败坏死性细菌临床特点：肿痛位置：化脓性--弥散性腐败坏死性---广泛副性水肿脓肿形成：化脓性--波动感腐败坏死--捻发音，恶臭咖啡样泡沫液体并发症：舌抬高、呼吸困难（三凹症）、全身中毒症状口底腐败坏死性蜂窝织炎=卢德维咽峡炎眶下间隙感染位置：眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间临床特点：肿痛位置：眶下区，尖牙部为中心脓肿形成：波动感（眶下/前庭沟）并发症：面静脉-内眦静脉-眼静脉-海绵窦4.放射性颌骨骨髓炎病因：低氧气低细胞低血管表现：病程慢、针刺样疼痛、黏膜破溃，死骨形成外露、分离慢、长期溢脓、组织坏死，组织缺损治疗：高压氧冲洗已露死骨可用骨钳分次逐步咬除分离死骨外科手术摘除放疗中--防护为主放疗后--尽量在术前完成治疗，--非拔不可必须减少创伤，同时抗感染五、口腔颌面部损伤一、概论---颌面部损伤特点1）血多：利—抗感染/再生强/易愈合弊---易血肿，水肿快3）窦腔多：易感染4）解剖结构多：三叉神经、面神经、唾液腺易损伤5）邻居多：颅脑、颈部、气道、食道6）美观：尽快恢复外形功能，减少畸形二、急救三、软组织损伤原因：伤区小血管和淋巴管破裂，导致组织内渗血。特点：局部皮肤变色，肿胀疼痛。治疗：止血、止痛、促进血肿吸收和恢复功能、预防感染。①常规处理---早期---冷敷、加压包扎；---2d后热敷、理疗或中药外敷②血肿较大---无菌条件下粗针头抽出淤血，加压包扎；③血肿感染----切开引流。撕脱伤原因：由较大的机械力量大于组织耐受力造成组织的撕裂或撕脱。特点：伤情重、出血多、创缘不齐，疼痛剧烈、易休克。②分离---有管可吻--血管吻合组织再植术；---无管可吻--＜6h，全厚或中厚皮片--＞6h，薄皮片覆盖③不抛弃不放弃擦伤定义：为皮肤表皮层及真皮层浅层破损。治疗：清洗创面，干燥或无菌，凡士林纱布覆盖。刺割伤特点：刺伤---创口小，伤道深，盲管伤；割伤---创缘齐，易伤神经血管。治疗：清创缝合术，注意探查面神经、腮腺导管。定义：组织撕脱，有齿痕，外形功能损伤严重。清创缝合术------口腔颌面部损伤最有效的促进愈合防止感染的措施。表现--一牙动，多牙动治疗--需要固定骨折线两侧3个牙位--牙槽突尽量不要去除a、临床表现共性：骨折移位、感觉异常、疼痛、肿胀下颌：咬合、神经、牙龈、开口、异动上颌：咬合、眶周、颅脑、牙龈骨折线---骨折好发部位骨折段移位因素部位/力量/骨折线方向/牙/咀嚼肌牵拉骨折部位正中联合/颏孔区/下颌角/髁突无明显移位舌后坠，可引起窒息双侧颏孔骨折、正中联合粉碎性骨折下方移位颏孔区前段骨折：单侧（下外）双侧（下后）下颌角咀嚼肌附着前段骨折：（下内）单侧髁突骨折不能侧向，后牙早接触，前牙及对侧牙开（牙合）双侧髁突骨折不能前伸，后牙早接触，前牙开（牙合）骨折段移位原则---解剖复位、功能稳定性固定、早期功能性固定、无创、尽量保留牙齿以咬合关系的恢复为治愈标准1）复位（恢复患者原有的咬合关系）---手法---新鲜且移位不大的骨折---牵引---手法复位不满意或伤后2～3周已经纤维性愈合---切开复位---开放、闭合复杂、陈旧错位愈合2）固定（保证骨折块复位后在正常位置上愈合，防止发生再移位）---RIF—目前骨折治疗的首选方法---大跨度不稳定骨折重建板双侧至少3颗双皮质骨螺纹钉3）颌骨骨折的手术入路a.冠状切口b.睑缘下切口----显露眶下缘，眶底、颧骨骨折----常用辅助切口c.耳屏前切口----颧弓根部、髁突上部骨折d.下颌下切口入路---下颌角、髁突基部、和下颌支骨折---绕下颌角，下颌下缘下1.5-2.0cm---颌面部常用切口e.局部小切口--颧额缝、眶下缘、颧弓骨折f.口内前庭沟切口+冠状切口=上颌骨、颧骨、眶区、鼻骨+外斜线黏膜切口=下颌骨颏部、体部、下颌角六、口腔颌面部良性肿瘤及瘤样病变2.牙骨质瘤---来源于牙胚的牙囊或牙周膜特点---青年多见，女多，早期无症状，拔牙后可出现不愈合鉴别点---牙髓活力正常