肾内科疑难病例讨论慢性肾脏病5期贫血糖尿病肾病

疑难病例讨论基本信息辅助检查诊断与鉴别诊断住院期间诊疗过程主要讨论内容基本信息疑难病例讨论基本信息姓名：性别：男性年龄：67岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021年03月11日辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容疑难病例讨论主诉规律血透9个月，纳差3天。辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容现病史患者20年前发现糖尿病，予药物治疗血糖控制不佳。2020年5月发现肌酐447umol/L，在我院行右前臂动静脉造瘘并行血液透析治疗。患者此次缘于3天前无明显诱因出现纳差，伴人软乏力，无恶心、呕吐，无咳痰，无头晕、头痛。今来我院就诊，门诊以“慢性肾脏病5期贫血、血液透析”收住我科；患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，无尿，近3个月体重下降约5kg.有糖尿病史20年，目前未使用药物。有高血压病史5年，最高收缩压达200mmHg。有脑梗死病史2年，目前口服氯吡格雷75mg/天二级预防。10余年前因胃恶性肿瘤行胃及十二指肠部分切除术。术后未行化疗。有胆囊、胰腺切除病史。有输血史。既往史疑难病例讨论入院查体T37.5℃,P

106次/分,R22次/分,BP129/73mmHg，体型消瘦，慢性病容、贫血貌。右下肺叩诊呈浊音，两肺未闻及干、湿性啰音。上腹部正中见一长约12cm手术疤痕。骶尾部见一直径约3cm皮肤破损，局部有少量透明渗液。双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容辅助检查疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容03-11血常规静脉：血红蛋白浓度73g/L、白细胞数目7.07×109/L、中性粒细胞百分比91.1%、CRP183.6mg/L,PCT9.35ng/L;03-12生化：肌酐301.0umol/L、尿酸230.0umol/L、钾3.05mmol/L,蛋白16.8g/L，03-12男性肿瘤标志物：CA19958.1u/ml，CA12581.1u/ml，PSA7.92ng/ml;03-12大便常规+潜血未见异常。03-15血常规：血红蛋白浓度65g/L，CRP128mg/L，PCT3.37ng/L。03-15生化：白蛋白17.6g/L，钾3.22mmol/L03-16血培养阴性。03-18血常规静脉：血红蛋白浓度65g/L，白细胞数目7.59×109/L、中性粒细胞百分百92.3%，CRP186mg/L03-18生化：白蛋白17.5g/L，钾3.72mmol/L疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容03-11胸部ct：右肺下叶感染性病变，建议治疗后复查；双侧胸腔积液，右侧为甚；腹腔积液。03-12胸腔积液：双侧胸腔积液（右侧已定位）。最大深度约66mm。03-15胸水常规检查：有核细胞计数360×10^6/L、李凡他试验阳性(+)、浑浊、颜色黄色。03-15胸水：白蛋白14.5g/L、ADA38.5U/L、LDH283U/L。03-18胸水脱落细胞未检见恶性肿瘤细胞。03-12心脏彩超：左房增大伴轻度二尖瓣反流，轻度主动脉瓣返流，心包积液。诊断疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容目前诊断：1.慢性肾脏病5期贫血

2型糖尿病性肾病血液透析2.肺部感染

3.低蛋白血症

4.胸腔积液

5.腹腔积液

6.重度营养不良伴消瘦

7.骶尾区压疮III期

8.慢性心力衰竭心功能III级9.高血压病3级（极高危）10.脑梗死个人史

11.胃恶性肿瘤史住院期间诊疗过程疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容哌拉西林舒巴坦3gq12h抗感染，降压、改善贫血、补钾、补充蛋白、营养支持等治疗。压疮护理。03-11低分子肝素每日预防血栓03-12超声