肾内科疑难病例讨论慢性肾脏病5期贫血

疑难病例讨论基本信息辅助检查诊断与鉴别住院期间诊疗过程主要讨论内容基本信息疑难病例讨论基本信息性别：女性年龄：51岁婚姻：已婚职业：农民入院时间：2021年02月28日辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容疑难病例讨论主诉咳嗽、胸闷、气促1周辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容现病史{患者自诉}于入院前1周{无明显诱因}出现{咳嗽、咳少许白痰，胸闷、气促，平卧加重，{无咯血、畏寒、盗汗、腹痛、腹胀、头痛、头昏。未治疗，为求进一步诊治，前来我院，门诊拟诊为“双侧胸腔积液；类风湿性关节炎；高血压”收住我科。{病后患者精神、食欲、睡眠差},{大小便正常},{近期体重无明显改变}。20年前患者类风湿性关节炎，在上级医院治疗，长期口服强的松5mg维持，长期轮椅生活，去年11月份因双侧胸腔积液，在上饶市人民医院住院治疗，具体不详，出院后停用激素，有高血压病史8年，长期口服氨氯地平，血压情况不详。1年前在上饶市人民医院有诊断尿毒症，建议患者透析史。既往史疑难病例讨论入院查体T36.5℃,P

100次/分,R18次/分,BP157/96mmHg，血氧80%，慢性病容、贫血貌，颜面水肿，双下肺叩诊呈实音，两下肺呼吸音减弱，两肺未闻及干、湿性啰音，四肢指关节畸形，活动受限，双下肢肌肉萎缩，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容辅助检查疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容02-28小生化：肌酐678.0umol/L、尿酸807.0umol/L、钾5.76mmol/L。02-28末端B型脑钠肽前体测定：>35000ng/l;02-28血常规静脉：血红蛋白浓度58g/L、白细胞数目7.00×109/L、中性粒细胞百分比83.8%、CRP60.5mg/L;02-28尿常规：蛋白质2+g/L;02-28胸水常规检查：有核细胞计数60×10^6/L、李凡他试验阴性(-)、透明度清晰、颜色淡黄色。02-28胸水：白蛋白14.7g/L、ADA5U/L、LDH85U/L。血凝五项、感染性疾病筛查、甲状腺功能：未见明显异常。03-01电解质：肌酐713umol/L、钾6.04mmol/L03-01电解质：钾5.69mmol/L03-02电解质：肌酐680umol/L、钾5.75mmol/L03-03电解质：肌酐689umol/L、钾5.31mmol/L03-04电解质：肌酐853umol/L、钾4.65mmol/L疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容02-28胸部ct：右肺上叶感染；双侧胸腔积液；心脏增大。02-28胸腔积液：双侧胸腔积液（左侧已定位）。最大深度约60mm。02-28腹部+妇科+腹腔积液彩超：肝、胰、脾未见明显异常。绝经后子宫，内膜无明显增厚。盆腔未见明显包块。03-02胸腔积液：左侧胸腔肩胛线探及无回声区，较深处约33mm。03-02心脏彩超：左房增大伴轻中度二尖瓣反流。左室舒张功能减退。心包腔少量积液。诊断疑难病例讨论辅助检查诊断鉴别住院诊疗基本信息讨论内容目前诊断：1.慢性肾脏病5期贫血；2.慢性心力衰竭；3.高钾血症；4.双侧胸腔积液；5.类风湿性关节炎；6.高血压病2级极高危；7.高尿酸血症。疑难病例讨论辅助检查相关延伸住院诊疗基本信息讨论内容胸膜腔内的少量液体正常：13～15ml润滑作用胸膜毛细血管内静水压增高－－漏出液如充血性心衰，上腔静脉受阻胸膜毛细血管内胶体渗透压下降－－漏出液如肝硬化低蛋白血症胸膜渗透性增高－－渗出液如胸膜炎症壁层胸膜淋巴回流障碍－－渗出液如肿瘤引起淋巴管阻塞胸膜损伤－－血液、乳糜液、脓液如外伤引起血管、食管或胸导管破裂症状：取决于积液量和原发病

呼吸困难

程度与积液量成正比胸痛单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射伴随症状：发热、咳嗽－－结核性胸膜炎消瘦－－胸部恶性肿瘤心功能不全－－充血性心衰表现肝区疼痛、发热－－肝脓肿疑难病例讨论辅助检查相关延伸住院诊疗基本信息讨论内容体征少量积液

胸膜摩擦音或无明显体征中～大量积液

视：患侧呼吸运动受限，胸廓饱满，气管偏向健侧触：语颤减弱或消失叩：积液区叩诊为浊音或实音听：积液区呼吸音减弱或消失疑难病例讨论辅助检查相关延伸住院诊疗基本信息讨论内容

鉴别要点

漏出液

渗出液

原因非炎症所致炎症/肿瘤/理化刺激

外观淡黄，透明浑浊，血性/脓性/乳糜性凝固不自凝能自凝细胞计数

<100×106/L>500×106/L细胞组成淋巴/间皮细胞中性粒/淋巴细胞PH7.6左右

<7.6糖含量＝血糖<血糖蛋白含量

<30g/L>30g/L胸液蛋白/血清蛋白

<0.6>0.6中性粒细胞增多：急性炎症淋巴细胞为主：结核或肿瘤嗜酸性粒细胞增多：寄生虫感染或结蹄组织病SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞疑难病例讨论辅助检查相关延伸住院诊疗基本信息讨论内容1.ADA：结核＞45U/L肿瘤及部分风湿性疾病＜

45U/L2.LDH：炎症越明显，LDH越高渗出液：LDH＞200U/L，胸水/血清＞0.63.淀粉酶：胰腺炎及恶性胸水时升高疑难病例讨论辅助检查相关延伸住院诊疗基本信息讨论内容病因结核性胸膜炎（最常见病因）类肺炎胸腔积液、脓胸恶性胸腔积液主要表现青壮年多见有结核中毒症状PPD试验强阳性抗结核药物治疗有效感染表现有高热、寒战、胸痛等恶性肿瘤局部或全身表现如消瘦、胸痛积液特点渗出液、淋巴细胞为主蛋白含量高，易粘连渗出液外观浑浊培养见细菌生长多为血性液积液生成多生成速度快治疗1.抗结核药物2.大量积液＋糖皮质激素3.胸腔抽液首次排液≤700ml

以后每次≤1000ml

大量积液抽液2~3次/w1.抗感染选敏感抗生素2.促使肺复张穿刺抽液＋药物灌洗3.对症支持1.治疗原发肿瘤2.积液严重时间断抽液，注入化疗药物或免疫