神经源性肠功能障碍

神经源性肠功能障碍定义神经源性肠道功能障碍

(neurogenicboweldysfunction,NBD)是由于神经损伤或出生缺陷而丧失或缺乏正常的肠道功能，其特点为无法控制粪便从身体排出病因脊髓损伤多发性硬化中风帕金森病先天性疾病如脊柱裂、脑瘫等临床表现便秘大便失禁痔疮腹胀SCI及NBD的流行病学状况SCI发生率平均为10-40人／100万人高达95%的患者出现便秘每年至少发生1次大便失禁者高达75%,每日发生者平均为5%生理学机制脊髓的介导下以及大脑的协调下完成粪便充满直肠-牵张感受器被激活-向脊髓发放冲动-兴奋支配结直肠的副交感神经节后纤维-引起平滑肌收缩-将粪便推挤向肛门-感觉冲动还上传至大脑皮层-引起便意条件许可-结直肠收缩-肛门内、外括约肌舒张-完成排便。条件不许可-大脑皮层发出冲动-下行抑制脊髓腰骶部初级中枢-使肛门括约肌紧张、乙状结肠舒张-排便反射被抑制病理生理机制便秘的病理生理机制是排便困难，腹部肌肉薄弱，直肠感觉受损和结肠通过时间延迟大便失禁的机制是肛门外括约肌收缩的缺乏或减弱，不受抑制的直肠收缩及直肠感觉受损SCI结肠运动减弱机制失去外在神经支配后，结肠内在神经系统形态发生巨大改变，表现为肌间神经元损失、肌间神经丛神经纤维密度下降以及周围Cajal间质细胞被破坏分型

临床上根据脊髓损伤水平分为两种类型：上运动神经源性NBD下运动神经源性NBD91.上运动神经源性NBD又称为反射性肠功能障碍多见于圆锥以上的脊髓损伤患者脊髓与结肠之间的反射弧没中断，保留了神经反射调节功能交感神经失去上位中枢的控制，对于肠道的抑制性作用增强，因此患者的直肠、肛管顺应性增加;其排便反射存在，可通过反射自动排便，但缺乏高级中枢主动控制能力，易出现大便失禁主要表现为机械性刺激结肠或直肠可诱发脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛门括约肌的静息张力增加，直肠肛门协调性运动受损，结肠通过时间延长，常导致患者便秘和腹胀当病变发生在L2-L4节段，排便抑制受损，肛门内、外括约肌均舒张，由结肠集团运动产生排便即大便失禁2.下运动神经源性NBD又称为弛缓性肠道功能障碍损伤部位为脊髓圆锥及马尾（第1腰椎以下）排便反射弧被破坏副交感神经对于肠道起兴奋性作用，其损伤导致直肠顺应性下降，因此排便反射消失，易发生便秘12主要表现为脊髓排便反射消失，无便意；肛门括约肌静息张力降低结肠运转时间显著延长，从而出现排便困难直肠肛门协调运动受损，腹压增加时会出现“漏粪”现象。NBD的诊断方法临床病史问卷量表直肠肛管测压腹部X光结肠通过时间测试等近年来的一些研究表明，B超、核磁共振等亦可为NBD的评估提供更加客观精确的参考临床病史评估NBD常用、简便的方法包括排便频率、粪便性状、饮食等。缺点：过分依赖于患者的主观症状。相当多的患者对大便习惯的记忆不准确，对诊断常起到误导作用应合理应用肠道日记和结肠通过时间测试等更加客观的证据来明确诊断。问卷最表评估NBD评分患者总体印象－严重度(patientglobalimpressionofseverity,PGI-S)评分布里斯托大便分类法便秘评估量表(constipationassessmentscale,CAS)便秘患者生存质量自评量表(patientassessmenofconstipationqualityoflifescale,PAC-QOL)等NBD评分Krogh等于2006年制定的基于症状来评价NBD的问卷，其有效性及可重复性均已得到有力的证明。该问卷被广泛应用千临床上对于脊髓损伤后NBD的评估以及衡量各种治疗措施对于肠道功能障碍的改善效果。评分标准该问卷包括10项问题，总分47分

0-6分为肠道功能障碍非常轻微7-9分为轻度肠道功能障碍10-13分为中度肠道功能障碍14分及以上则为重度肠道功能障碍NBDscore直肠肛管测压该项技术安全、无创、客观，被广泛应用于各种肛肠疾病，是评估肛门括约肌功能和肛门直肠协调性的常用检测方法与正常人相比，上运动神经元性NBD患者的肛管静息压下降，而下运动神经元性NBD患者的肛管收缩压下降，且此2类患者的直肠肛门抑制反射的下降幅度均比正常人大影像学检查腹部平片结肠通过时间是评估脊髓损伤患者结肠动力的客观指标之一通过单纯腹部平片测定Starreveld评分可评估脊髓损伤患者肠道功能Starreveldscorestarrevd评分量化了四个不同肠段(升结肠、横结肠、降结肠和直肠乙状结肠)的粪便量每段肠段粪便淤滞评分如下:无粪便(1)少量粪便(2)中度粪便淤滞(3)重度粪便淤滞(4)最低分为4分，最高分为16分B超使用超声测量直肠直径和面积有助于对NBD进行分类使用超声协助诊断NBD具有无创、可动态监测等优点但目前未形成明确的标准，尚需相关研究予以完善以便对临床医师进行指导MRI常规的3T磁共振－排粪造影术可作为一种安全无创的脊髓损伤NBD诊断评估方法通过可视化测量排便过程中肛门直肠角、肛门直肠下降度以及盆底薄弱度等指标的动态变化过程，为NBD患者的诊断提供客观的依据，并对个性化治疗方案的选择具有重要的参考价值缺点：耗时过长（压疮风险）康复治疗根据评定结果及早制定一个综合性的、个体化的肠道管理方案目标：降低便秘或者大便失禁的发生率降低对药物的依赖性帮助患者建立胃结肠反射、直结肠反射、直肠肛门反射使大部分患者在厕所、便器上利用重力和自然排便的机制独立完成排便具体治疗方法如下1、定时排便制度2、促进直结肠反射的建立3、腹部按摩4、排便体位5、饮食管理6、灌肠7、Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激8、药物治疗9、外科治疗10、其他治疗措施1.定时排便制度参照患者既往的习惯安排排便时间养成每日定时排便的习惯通过训练逐步建立排便反射也可每日早餐后进行排便，因为此时胃结肠反射最强。排便前可先喝一杯热饮。热饮可促进胃结肠反射,促使粪便向肛门移动。餐后或给予热饮后45min可开始排便2.促进直结肠反射的建立手指直肠刺激可缓解神经肌肉痉挛，诱发直肠肛门反射，促进结肠尤其是降结肠的蠕动具体操作:食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入直肠在不损伤直肠粘膜前提下，沿直肠壁做环形运动并缓慢牵伸肛管，诱导排便反射。刺激时间：持续1分钟/次，间隔2分钟可再次进行3.腹部按摩作用能增强直肠蠕动动力缩短结肠通过时间促进感觉反馈传入和传出减轻腹胀，增加每周的大便次数方法可从盲肠部位开始，顺着结肠的走行，沿顺时针方向走行，每天至少15分钟4.排便体位可采用使肛门直肠角增大的体位，即蹲位或者坐位此时重力作用可使大便易于通过也易于增加腹压，有益于提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担；若不能取蹲、坐位，则以左侧卧位较好4.排便体位脊髓损伤的患者可使用辅助装置协助排便辅助装置包括：站立台和改良马桶站立台可减轻脊髓损伤患者的便秘；如果使用具有视觉反馈装置的改良冲水马桶装置可以显著减少排便的护理时间325.饮食管理增加水、脂肪、高纤维素食品的摄入纤维素可使大便维持一定体积并成形，每天摄入量为15g/d脂肪可使大便柔滑，并刺激肠平滑肌使肠蠕动加快水能使大便软化并加快其在肠道内传输时间，每天2-3L为宜，橘子汁、柠檬汁等可促进肠蠕动单纯增加膳食纤维对提高直肠管理的疗效意义不大5.饮食管理饮食需避免刺激性食物可适量摄入亲水性食物，从而增加粪便容积和流动次性，缩短结肠通过时间也可摄人适量的液体(不含酒精、咖啡、利尿剂等)6.灌肠小剂量药物灌肠15分钟后即会出现肠蠕动可减少自主神经过反射的发生适用T6以上的SCI患者灌肠后痔的发生率较高经常灌肠可导致灌肠依赖、肠穿孔、结肠炎、电解质紊乱等不良反应6.灌肠利用具有节制功能的导管装置进行灌肠，可增强排便控制能力，提高生活质量具体操作为：将导管插入直肠，在给药时在肛门附近利用气囊固定导管使其不易脱出，给药结束后放气囊，将导管拔出7.Brindley型骶神经前根（S1～S4）刺激该刺激器除了诱发排尿反射外，尚可用于诱发排便刺激时，直肠和括约肌同时收缩停止刺激后肛门外括约肌立即舒张，而直肠则缓慢松弛，引起自发性排便8.药物治疗新斯的明：有效促进神经源性肠道患者肠道蠕动主要作用于副交感神经而增加对结肠的副交感神经冲动的传入西沙比利：可减少神经源性肠道的便秘，缩短传输时间长期使用者要警惕发生心律失常8.药物治疗口服缓泻剂：软化粪便，刺激肠蠕动，如：车前子、硫酸镁、乳果糖、酚酞、番泻叶、麻仁丸等长期应用可诱发或加重便秘，并产生依赖直肠栓剂：甘油栓剂、及开塞露等可润滑