神经外科降低病案催补率PDCA

降低病案催补率PDCA主题选定病案是医疗过程中的重要部分，是医疗统计工作的原始资料，它是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，病案质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。检查病案质量，提高病案质量，降低病案催补率。F.发现问题在2020年1-8月神经外科病历质量检查中将各月病案质控缺陷数据作以下查检表：

由上表可以看出，1-8月病案催补率平均为42.25%，我科存在病历催补率高，无持续改进，无人监督负责等问题，这些问题不容忽视，有待改进。O阶段.成立小组我科的CQI小组姓名职称职务分工副主任医师科主任计划组织副主任医师医师指导工作主治医师医师收集资料主治医师医师分析资料住院医师医师分析资料住院医师医师记录工作小组合计：6人C阶段.明确现状流程及设定目标（一）现状把握：1、检查时间：2020年09月03日至2020年09月05日；2、检查对象及内容：科室出院病历催补具体情况；2020年1-8月神经外科病历质量检查中将各月病案质控缺陷数据诊疗计划与医嘱不符

评估缺陷首页缺陷病史病程书写和实际（如医嘱、辅助检查等）不符检查检验缺陷出院小结缺陷知情同意书缺陷1月0019711022月001032013月2018112044月001340015月10951006月10107200二、明确目标针对找出的问题进行原因分析。通过人员访谈、投票，收集资料分析原因并展开“头脑风暴法”讨论、确认“问题为什么会发生”，逐一改进，争取出院病历催补率降低至10%以下。病历催补率高法测料人实习生病人培训不到位病人数量多科室无奖惩制度科室无病历质控流程部分检验、检查结果未出科室电脑不能打印检查、病理等报告单医院监管力度不够医生书写不规范责任心不到位环病历上交时限短医院无病历质控流程科室对病历质控缺乏监管柏拉图分析真因根据根因分析二八原则，得到病案催补率高的原因为：1.科室无病历质控2.经管医师病历书写不规范3.科室对病历缺少监管U阶段.问题原因分析日期

20120.09.01-09.1120120.09.12-09.202020.09.21-09.30202010.01-10.202020.10.21-10.30责任人P主题选定---------活动计划拟定---------现况把握---------目标设定---------解析---------对策拟定---------

D对策实施-----------------------------------------------------C效果确认------------------------A标准化-----------

检讨与反省-----------

资料整理-----------

S阶段.制订改进措施计划拟定甘特图P阶段.制定解决措施、提出改进计划问题要因对策目标措施人员完成日期缺少质控建立质控小组专项管理病历质量组建科室病案管理小组按时检查质控员按时进行质控，组长检查9.22相关培训不足加强培训科室成员对相关制度和规范能熟练掌握进行病历书写规范及相关法律法规的培训，阶段检测中对培训效果进行评价9.25缺少监管成立质管小组管理病例质量制定科室相关规章制度和管理细则质管小组定期对病历质量检查，并对检查结果评价和总结，发现的问题纳入PDCA持续改进9.28D阶段.实施：一、科室无病历质控:1、建立质控小组专项管理病历质量2、设立质控流程，加强科室质控管理，成员及时完成病历，后交质控员质控，再由科主任审核3、按时评估质控效果，并做总结，发现的问题纳入PDCA持续改进二、经管医师病历书写不规范：1、安排进行病历书写规范的学习培训，加强科室成员的认识与执行力的培训；2、进行病历书写规范及相关法律法规的培训，阶段检测中对培训效果进行考核并评价三、科室对病历缺少监管：1、成立质管小组管理病例质量2、制定有效的管理奖惩制度并落实；3、科室加强质控和监管，督查问题集中反馈后落实整改，做好自查总结。质管小组定期对病历质量检查，并对检查结果评价和总结，发现的问题纳入PDCA持续改进C阶段.检查阶段2020年9月病案催补率为32%，较前有所下降。A阶段.质量改进成效

我科经过本次整改后，科室病案催补率有了明显的降低，但离目标值仍有差距，需要加强质控，稳定成果，并总结经验，找出本阶段未解决的问题进入下一个PDCA。今后我科会继续将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，发掘这一PDCA循环中尚未解通过整改后，决的问题，转入下一个循环解决。长效监督及考核评估机制

巩固措施：1、为保证实施对策长期顺利的进行下去，我科建立了长效监督及考核评估机制，由各质控医生每月定时抽查病例书写的执行情况。对于病历质控自查表