上消化道出血的观察与护理要点

上消化道出血的观察

与护理要点

急诊科一、概述1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。

大量出血

一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭由于循环血容量迅速减少所失血性周围循环衰竭一般表现严重者成休克状态

2.病因和诱因

(1)上消化道疾病

(2)门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病

(3)上消化道邻近器官或组织的疾病

(4)全身性疾病二、病情评估（一）资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。前驱症状呕血咖啡渣样-----血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。鲜红或有血块-----出血量大，未经胃酸充分混合即呕出。黑粪柏油样-----血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁暗红甚至鲜红色----出血量大，血液在肠内推进快失血性周围循环衰竭

⑴起初表现:头晕乏力心悸出汗恶心晕厥

⑵休克早期:P↑脉压↓BP正常

⑶休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量↓

收缩压低于80mmHg，心率大于120次/分，脉压差变窄低于25~30mmHg发热T↑38.5℃，3～5d氮质血症肠源性：尿素氮数小时↑，1～2天达高峰贫血早期无变化。3～4h因组织液渗入血管→血液稀释→贫血的血象变化。24h内网织RBC↑。2～5hWBC↑(肝硬化脾亢可不高)进入休克状态（二）病情判断诊断依据：1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb↓、RBC↓、PCV↓5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别临床检查：化验检查

急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法

1内镜检查在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.

做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。(1)胃镜检查的最好时机是在出血后24～48h内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。

(3)事先一般不必洗胃准备，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。2X线钡剂造影一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。出血严重程度的评估：

出血量的估计：

1.

出血量5～10ml→粪隐血（＋）

2.出血量50～100ml→黑粪

3.胃内储积血量250～300ml→呕血

4.一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状

5.一次出血量>400ml～500ml→头昏、心慌、乏力

6.

短期出血量>1000ml—→周围循环衰竭表现出血严重程度的临床分级：出血是否停止的判断1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3日才能排尽）2.下列情况应考虑继续出血或再出血：①反复呕血or黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红以致鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进②在24小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降③血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高④补液与尿量足够的情况下BUN持续或再次增高⑤胃管抽出物有较多新鲜血(三）出血部位及病因的判断首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：1.比如消化性溃疡的胃痛2.门脉高压的肝炎3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张)4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。三救治与护理（一）急救原则

上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。

一般处理平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推荐作为首选治疗措施手术治疗

经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是：

①上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。

②反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。

③年龄超过４５岁的消化性溃疡出血，出血量多，经２４小时治疗仍出血不止者。

④消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。

⑤癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。

⑥食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。(二)护理要点1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生的同时,尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、迅速补充血容量。2．补液速度与补液量要根据出血量的多少来决定根据病情急缓和血压回升情况安排输液的先后顺序和补液速度,以达到升压、止血的目的。3.生命体征的观察护理严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。意识状态,四肢末梢的温度和湿度.4.应用止血药物的护理垂体后叶素不良反应主要是全身血管收缩所致的不良反应.可引起严重心脏并发症。用药后如出现心悸、胸闷、心率失常、腹痛、面色苍白、出汗等。应立即停药，并给硝酸甘油或硝酸异山梨酯片含服。奥曲肽药物不良反应轻，如恶心、腹泻、腹痛、偶有心悸、胸闷，但心电图无变化，虽然不良反应轻，仍应加强观察及时处理。

5.气囊压迫止血的护理24h放气休息15分钟，再充气；一般压迫3～4天。定时抽吸胃管，观察有无出血。保持鼻腔黏膜清洁湿润。每日石腊油滴鼻3次出血停止后放气观察24小时，未再出血可拔管。拔管前让患者口服30ml石蜡油，润滑管壁，以免拔管时损伤黏膜造成再次出血。昏迷患者可将气囊放气后，继续保留三腔管以便从胃管内注入高热量的流质饮食和药物。6.饮食护理根出血部位及出血量的不同，饮食的要求也不同。食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24h后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止1～2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。

7.出血后的心理护理

医护人员首先要情绪稳定。语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。8.预防性护理

应严格执行床头交接班制度。及时发现出血的早期症状。如出现咽部发痒、胃部不适、恶心欲吐等，提示呕血可能，腹部不适、腹胀、肠鸣音亢进等，应想到便血可能。加强出血高发季节（冬春季)时段的病情观察，在夜间和晚餐前后。准备抢救药品和器械，处于备用态势.提高抢救成功率。9.预防感染的护理将病人安置单人房间，室内保持空气新鲜，温度保持在22℃～24℃，相对湿度50%～60%。用