延髓梗死课件

延髓梗死

Medullaryinfarction1a延髓梗死

MedullaryinfarctioCase1M，45Y主因头晕、构音不清、走路不稳就诊于我院急诊。患者1天前做饭时出现头晕，构音不清，声音嘶哑，进食缓慢、呛咳。走路不稳，向左侧倾斜，左手持物不稳。恶心、呕吐数次，无呕血。查体：BP181/91mmHg,神清构音不清，声音略嘶哑，左侧眼裂小，瞳孔左：右=3:3.5mm,

双眼球各方向活动到位，无眼震，悬雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失，四肢肌力V级，左侧指鼻试验、跟膝胫试验欠准确。双侧痛觉对称，双侧巴氏征阴性。头颅CT：未见异常。2aCase1M，45Y2a解剖模式图&影像学3a解剖模式图&影像学3a4a4a5a5a6a6a7a7a8a8a9a9a延髓梗死常见综合征10a延髓梗死常见综合征10a构音不清，声音嘶哑，悬雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失左侧眼裂小，瞳孔左：右=3:3.5mm头晕、左侧肢体共济失调左侧疑核、舌咽和迷走神经左侧交感神经纤维左侧前庭小脑及其联系纤维综合定位于延髓背外侧可能CASE1延髓背外侧综合征（Wallenberg’ssyndrome）？发病三天后出现交叉性感觉障碍，左侧面部温度觉减退，定位于左侧三叉神经脊束核，右侧肢体温度觉减退，定位于左侧脊髓丘脑束。11a构音不清，声音嘶哑，悬雍垂右偏，软腭上抬无力，咽反射消失左侧延髓背外侧综合征（Wallenberg’ssyndrome）延髓背外侧综合征的常见原因为小脑后下动脉或椎动脉血栓形成。对于表现典型的患者容易定位，但在临床中有好多患者由于病变累及范围不同，会出现不典型表现，只表现为几组症状的组合，给定位带来一定困难。交叉性感觉障碍也只出现在1/4的患者中（偏侧感觉障碍、或者双侧面部感觉障碍、或对侧面部感觉障碍、或双侧面部+对侧肢体感觉障碍等），这是因为延髓背外侧存在对侧交叉过来的脊髓丘脑束、三叉丘系以及同侧的三叉神经脊束核，所以受累范围不同，会出现不同组合的感觉障碍。还有的患者会出现顽固性呃逆。延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停，伴或不伴有意识障碍，给予机械通气后上述症状迅速改善。所以对于延髓病变的患者要格外警惕呼吸中枢受累，加强监护，必要时予气管插管，保证通气。12a延髓背外侧综合征（Wallenberg’ssyndrome小结脑干定位——上中下、前中后根据定位诊断，结合患者的病史和辅助检查结果，考虑患者的定性诊断若考虑为脑血管病，进一步分析责任血管、病因分型、针对不同的病因制定不同的治疗方案、以及对于疾病转归的一个预判13a小结脑干定位——上中下、前中后13a延髓内侧梗死及其综合征延髓内侧梗死（MMI）最先由

Spiller

于

1908

年报道的，

临床表现分为

4

型：（1）经典

Dejerine

综合征：病灶同侧舌肌瘫痪（舌下神经受损），病灶对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束受损），对侧肢体深感觉障碍（内侧丘系受损），即三联征。（2）单纯轻偏瘫；（3）感觉运动性卒中：对侧偏瘫、对侧深感觉障碍，无舌瘫；（4）？14a延髓内侧梗死及其综合征延髓内侧梗死（MMI）最先由

SpilCase2患者李某，男性，50岁，主因发现头晕、言语不利、走路不稳4.5小时入院。患者入院前6小时尚未入睡，入院前4.5小时睡眠醒后发现头晕，视物不清，时有复视。言语不利，吐字不清，理解及表达能力正常。双侧面部、双侧上肢麻木，右侧肢体活动笨拙，能抬举，不能站立，行走。症状持续，无饮水呛咳及吞咽困难。查体：BP205/125mmHg,意识清，言语不利，双侧瞳孔3mm,对光反射灵敏，双眼球内收外展均受限，双眼左右视均见方向可变眼震，右侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，右侧指鼻试验、双侧跟膝胫试验不准确，双侧肢体痛觉对称，右侧巴氏征阳性。既往高血压、糖尿病史，脑梗死病史，无后遗症。头颅CT：双侧基底节、顶叶脑梗死及脑软化灶。15aCase215a急诊给予静脉溶栓治疗后，症状改善不明显考虑后循环梗死，拟桥接动脉取栓，行头颈CTA检查：左侧椎动脉颅内段末端闭塞，基底动脉未见确切异常于夜间右侧肢体活动障碍逐渐加重，病情仍持续进展，出现左侧肢体活动障碍，构音不清，进食困难。查体：嗜睡状态，双眼球向右侧凝视麻痹，咽反射消失，伸舌不能，左上肢肌力IV级，左下肢肌力II级，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征未引出，左侧巴氏阴性。患者病情逐渐进展，呼吸费力，予气管插管后通气改善。急诊行脑血管造影检查，未见基底动脉病变，无急诊介入取栓指征。16a急诊给予静脉溶栓治疗后，症状改善不明显16aQ1.一定是CI吗？此患者表现为头晕、言语不利、走路不稳，症状迅速加重，虽经积极溶栓、抗栓治疗，病清仍持续加重。并且是四肢活动障碍，有眼动障碍、构音不能等颅神经麻痹，呼吸受累，后病理征不肯定。

需考虑格林巴利综合征或高颈段脊髓病变的问题。Q2.如果是CI，定位考虑？

患者早期头晕，后期进展构音不清、意识障碍、四肢瘫痪、双眼眼球活动受限伴眼震、伸舌不能。

考虑累及双侧锥体束、双侧内侧纵束、双侧舌下神经。患者病情加重后双眼凝视瘫痪肢体侧，推测病变可能波及脑干的侧视中枢。此患者有一侧椎动脉颅内段远端闭塞，推测患者脊髓前动脉发自单侧椎动脉可能，侧枝循环差，导致病变发生17aQ1.一定是CI吗？此患者有一侧椎动脉颅内段远端闭塞，推测患18a18aCase3本次病例19aCase3本次病例19aQ1.瘫痪侧和Horner侧为同侧？不全的延髓背外侧综合征的基础上，同时累及交叉后的锥体束Opalski综合征：临床罕见的伴同侧肢体无力的延髓背外侧梗死。累及中下段延髓背外侧所致，该综合征的病因多为椎动脉狭窄或闭塞，常为动脉粥样硬化，少见椎动脉夹层。20aQ1.瘫痪侧和Horner侧为同侧？不全的延髓背外侧综合征的Q2.2型呼衰的原因？延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于低位脑干和上颈髓的延髓网状结构受损伤后，可导致患者对低氧及二氧化碳潴留的兴奋性降低，出现突发自主呼吸停止，也可表现为在睡眠中或安静状态下反复的呼吸困难、CO2潴留、低氧血症及呼吸暂停，伴或不伴有意识障碍头晕、呕吐——肺CT和气管镜均证实有误吸混合因素加强护理，注意生命体征的变化21aQ2.2型呼衰的原因？延髓孤束核、疑核、迷走神经背核以及位于Q3.溶栓后症状有所缓解再次加重？早期神经功能恶化（earlyneurologicaldeterioration，END）。关于END的定义尚无统一标准，目前大部分研究倾向于使用静脉溶栓后24h内NIHSS评分较入院时增加≥4分或死亡作为溶栓后END的定义。END的出现受多种因素影响，如治疗时间窗的长短、出血并发症、个体的差异，溶栓前患者的血糖、血压水平、年龄、房颤、卒中史等。其他机制包括水肿、低氧、低血压、癫痫发作或者新梗死。掌握静脉溶栓后症状加重的病因及处理，对预防END发生发展及有效治疗均具有重要意义。22aQ3.溶栓后症状有所缓解再次加重？早期神经功能恶化（earlEND常见原因颅内出血血管内再闭塞过度灌注脑水肿：血管再通后过度灌注导致的血管源性脑水肿，可出现相应的颅内压增高症状和癫痫。栓子崩解大血管病变再栓塞早期癫痫发作侧支循环差低灌注，栓子清除能力下降梗死部位原发卒中进展23aEND常见原因颅内出血23aQ4.推测病因和责任血管若考虑为左侧延髓病灶，左椎远端闭塞主动脉弓的穿通溃疡？动脉血栓？低灌注，血压波动，敏感？24aQ4.推测病因和责任血管若考虑为左侧延髓病灶，左椎远端闭塞225a25a延髓梗死特点发病率偏低、但发病急、进展快，病情重、呼吸易受累发病24小时内，头CT干扰大，1/3的患者DWI未显影，容易漏诊延髓背外侧发病率较其它位置高，后循环血管病变